專利名稱：使用匹美莫司進(jìn)行選擇性免疫調(diào)節(jié)的方法
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背景技術(shù)：
發(fā)明領(lǐng)域本發(fā)明涉及在特定類型的組織中產(chǎn)生選擇性免疫調(diào)節(jié)的新方法，所述方法用于治療覆蓋體腔內(nèi)層的組織的炎癥在其中發(fā)揮重要作用的病變或“上皮炎癥性病變”(EID)。這種組織的例子為氣道上皮和胃腸道(GI)粘膜。具體地講，本發(fā)明涉及匹美莫司(pimecrolimus)(亦被稱為ASM981或ELIDELTM)用于治療病癥如哮喘和炎癥性腸病的用途，其中匹美莫司作為單獨(dú)的抗炎藥物或作為匹美莫司和其它藥物組成的臨床有效的組合中的一種組分使用，所述組合在哮喘的情況下為匹美莫司和吸入性或全身性糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑組成的組合，或在炎癥性腸病(IBD)中為匹美莫司和糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑如硫唑嘌呤(AZA)或環(huán)孢菌素A(CyA)組成的組合。這種組合可顯著地降低糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的總劑量，因此可改善副作用的情況。
相關(guān)技術(shù)描述許多疾病涉及上皮或各器官系統(tǒng)的內(nèi)層組織的炎癥，所述炎癥是這些疾病的病理學(xué)的重要部分，包括構(gòu)成皮膚的上皮組織的炎癥以及構(gòu)成呼吸道或腸道的內(nèi)層的、可被稱作粘膜或粘液膜的緊密相連的上皮組織炎癥。這些被稱作EID的炎癥非常重要，是因?yàn)橐韵聨讉€(gè)原因上皮組織通常以多種方式發(fā)揮生物活性，包括參與新陳代謝以及作為內(nèi)分泌器官和免疫器官，并且它們可以在例如溫度調(diào)節(jié)、粘液分泌、氣體交換、液體和電解質(zhì)的控制及營養(yǎng)素吸收中發(fā)揮其它重要的作用。此外，目前也已發(fā)現(xiàn)某些藥物對體內(nèi)任何部位的上皮組織的作用可能明顯不同于該藥物對身體其它部位的作用。
哮喘哮喘是EID的一種并且是極其常見的、對男性和女性有同樣影響的病變，美國成年人口的約5％具有與哮喘診斷相符的癥狀和體征。盡管大多數(shù)病例在25歲前發(fā)病，但哮喘可發(fā)生于生命周期的任何時(shí)段。
自二十世紀(jì)七十年代末期以來，哮喘的全球患病率增長了30％以上。哮喘患病率的最大增長出現(xiàn)于那些近期采用“工業(yè)化”生活方式的國家。此外，嚴(yán)重哮喘的重負(fù)已不平衡地落到了在社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面處于弱勢的市中心居民的身上。哮喘患病率的全面增長或市中心病例的不平衡分布的原因尚不明確。哮喘目前是最常見的尋求醫(yī)治的原因之一。在美國，僅哮喘就導(dǎo)致每年約1500萬門診患者就醫(yī)以及每年患者住院治療近200萬天。每年的直接和間接的哮喘護(hù)理開支超過60億美元，其中這些開支的80％以上用于了在醫(yī)療保健病友談心治療(encounters)或哮喘藥物方面的直接消費(fèi)。
哮喘的確切病因不明，但是已知臨床癥候群以三個(gè)明確的部分為特征(1)周期性氣道阻塞發(fā)作，自行緩解或經(jīng)治療后緩解；(2)對刺激物的過強(qiáng)的支氣管收縮劑樣反應(yīng)，所述刺激物對非哮喘患者沒有或幾乎沒有影響，該現(xiàn)象被稱為氣道高反應(yīng)性；和(3)如各種標(biāo)準(zhǔn)所定義的氣道炎癥。
如支氣管鏡和活組織檢查研究所描述的輕度哮喘的病理學(xué)以粘膜的水腫和充血以及具有TH2表型的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的粘膜浸潤為特點(diǎn)。這些細(xì)胞可產(chǎn)生白介素3(IL-3)、白介素4(IL-4)和白介素5(IL-5)，從而營造了一種可促進(jìn)免疫球蛋白E(IgE，一種重要的變應(yīng)性效應(yīng)分子)的合成的微環(huán)境。由上皮和或炎性細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子的作用是增強(qiáng)并維持氣道內(nèi)的炎性病變，所述趨化因子如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(eotaxin)、調(diào)節(jié)活化，正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(RANTES)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1α(MIP1alpha)及白介素8(IL-8)。
作為這些炎性損害的結(jié)果，氣道壁因真基底膜下的III型和IV型膠原蛋白的沉積作用而增厚。在更為嚴(yán)重的慢性哮喘中，氣道壁是由于氣道腺體和分泌細(xì)胞的肥大及增生、氣道平滑肌增生和粘膜下膠原蛋白的進(jìn)一步沉積而增厚。氣道上皮的脫落可導(dǎo)致氣道裸露。這些改變在輕度間歇性哮喘中呈斑片樣出現(xiàn)，并且當(dāng)疾病漸漸成為慢性且更為嚴(yán)重時(shí)，這些改變也變得更加普遍。哮喘患者的氣道形態(tài)學(xué)研究已證實(shí)足夠程度的氣道壁增厚可增加氣流阻力并增強(qiáng)氣道反應(yīng)性。在嚴(yán)重哮喘的情況下，氣道壁顯著增厚。此外，高粘性的粘液和脫落的氣道上皮細(xì)胞簇的混合物可導(dǎo)致斑片樣(patchy)氣道阻塞。
偶發(fā)性氣道狹窄可導(dǎo)致氣道內(nèi)腔阻塞氣流從而引起哮喘發(fā)作。盡管目前已非常明確哮喘時(shí)會(huì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞(特別是嗜酸性粒細(xì)胞)和肥大細(xì)胞的氣道浸潤，但是這些細(xì)胞和導(dǎo)致哮喘性氣道阻塞的病理過程的關(guān)系還沒有被闡明。已假設(shè)了三種可能但互不排斥的關(guān)系(1)氣道平滑肌收縮；(2)氣道上皮增厚；和(3)氣道腔區(qū)域內(nèi)存在液體。在這些機(jī)制中，由生物活性介質(zhì)或神經(jīng)遞質(zhì)的局部釋放引起的氣道平滑肌收縮是最為普遍接受的對哮喘發(fā)作中急性可逆性氣道阻塞的解釋。目前認(rèn)為幾個(gè)對支氣管具有活性的介質(zhì)是引起哮喘患者氣道阻塞的物質(zhì)(參見希氏內(nèi)科學(xué)(CecilTextbook of Medicine)，第21版，Goldman及Bennett編輯，W.B.Saunders出版公司，費(fèi)城，賓夕法尼亞州，第74章，第387-393頁(2000))。
哮喘主要的炎性病變在基線時(shí)和病變加重期間的哮喘性氣道狹窄都是由炎癥引起的觀點(diǎn)是基于在人類中進(jìn)行的兩種類型的研究。從研究可以發(fā)現(xiàn)和正常個(gè)體的支氣管肺泡灌洗液相比，哮喘患者的支氣管肺泡灌洗液中的炎性細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)的數(shù)量增加。
甚至在基礎(chǔ)肺功能正常并且無非周期性哮喘加重的哮喘患者的氣道中也已發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和其它炎性細(xì)胞的數(shù)量增多。對于過敏性和非過敏性哮喘患者而言，情況都是如此。用過敏原激發(fā)后，在過敏性哮喘患者的支氣管肺泡灌洗液中可發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)一步增加。
除支氣管肺泡灌洗外，在正常受試者和哮喘患者中還進(jìn)行了肺活組織檢查。和正常受試者相比，哮喘患者的氣道厚度增加并且匯集進(jìn)入肺組織的炎性細(xì)胞增多。這種炎癥的基礎(chǔ)不完全清楚。已經(jīng)清楚地認(rèn)定大約50％的兒童和相比之下比例低得多的成人的哮喘與暴露于過敏原有關(guān)。在這些患者中，暴露于過敏原是經(jīng)速發(fā)過敏型反應(yīng)引起他們的哮喘性炎癥的部分原因或主要原因。據(jù)推測這些反應(yīng)可能處于不完全反應(yīng)程度，導(dǎo)致持續(xù)的輕至中度炎癥但沒有明顯的支氣管收縮。
大部分成人哮喘患者和約50％的患哮喘的兒童沒有易于確認(rèn)的針對其哮喘的過敏性組分。但是，基于顯示IgE水平增高和哮喘的患病率之間存在相關(guān)性的流行病學(xué)研究(參見例如Burrows等人，N.Engl.J.Med.，320卷，271-277頁(1989))，絕大部分哮喘病例實(shí)際上可能具有過敏性組分，所述過敏性組分不容通過標(biāo)準(zhǔn)方法如皮試或檢測血中的抗原特異性IgE而識別。
過敏性哮喘已被用作哮喘的常規(guī)研究模型，部分是因?yàn)橥ㄟ^暴露于過敏源可任意引發(fā)哮喘發(fā)作。對過敏性哮喘的機(jī)理的研究可使現(xiàn)行的哮喘治療方法的基本原理大體上得以解釋。肥大細(xì)胞通過暴露于過敏原而被刺激。過敏原特異性IgE經(jīng)由Fc受體與肥大細(xì)胞結(jié)合。當(dāng)過敏原與IgE接觸時(shí)，肥大細(xì)胞即被激活并釋放出大量的炎性介質(zhì)。其機(jī)制包括粒狀內(nèi)容物的釋放、各種由脂質(zhì)膜衍生的分子的合成以及在它們的信使RNAs(mRNAs)的轉(zhuǎn)錄開始后的大量細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這樣，多種介質(zhì)因此被釋放，其中每種介質(zhì)對氣道炎癥都具有一種以上的強(qiáng)烈作用。
血管舒張、血管滲透性增加和內(nèi)皮對白細(xì)胞的粘附性增加使得炎性細(xì)胞自體循環(huán)匯集入組織中。其中以淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主。一旦這些新補(bǔ)給的細(xì)胞到達(dá)肺部，它們將釋放它們自身的具有進(jìn)一步致炎作用的介質(zhì)。
哮喘性炎癥以支氣管高反應(yīng)性為特征并因此不同于出現(xiàn)于其它病癥如肺炎中的炎癥。哮喘性炎癥的長期結(jié)果是氣道水腫、平滑肌肥大、上皮脫落及支氣管對非特異性刺激物如強(qiáng)烈的氣味、冷空氣、污染物和組胺的高反應(yīng)性。哮喘性氣道炎癥可引起副交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，導(dǎo)致支氣管狹窄。
由上述方案可預(yù)計(jì)只影響一種介質(zhì)的藥物不太可能具有真正的益處，完全是因?yàn)楸姸嗟慕橘|(zhì)參予了哮喘性炎癥的病理過程。例如在過敏性哮喘反應(yīng)期間明顯地有組胺被釋放(參見Murray等人，N.Engl.J.Med.，315卷，800-804頁(1986))，但抗組胺藥物對于過敏性哮喘沒有或幾乎沒有益處(參見Holgate，Clin.Rev.Allergy，12卷，65-78頁(1994))。同樣也可預(yù)計(jì)更廣泛地作用于哮喘性炎癥的藥物較僅僅能作用于支氣管收縮本身的藥物具有更大的治療益處(參見Goodman及Gilman，Thepharmacological Basis of Therapeutics，第9版，McGraw-Hill，紐約(1996)，特別是28章)。
哮喘的治療哮喘的治療包括施用兩種主要類別的藥物，即支氣管擴(kuò)張藥和抗炎藥。這些藥物可通過靜脈注射(i.v.)、口服施用，或通過吸入氣霧劑將藥物局部應(yīng)用于肺部而施用。下表1列出了可能對治療哮喘有價(jià)值的藥物。
在哮喘的治療所使用的支氣管擴(kuò)張藥有若干類，包括β-腎上腺素能激動(dòng)劑、抗膽堿能藥和兩種密切相關(guān)的藥物茶堿和氨茶堿。優(yōu)選的用于支氣管收縮的治療方法是吸入β-腎上腺素能激動(dòng)劑。這些藥物對于立即緩解急性嚴(yán)重哮喘是有效的。但是，與為提供癥狀性的急性控制而采取的時(shí)間更為有限的使用方法相比，長期使用β-腎上腺素能激動(dòng)劑是非常有爭議的。長期使用β-腎上腺素能激動(dòng)劑可能因降低β-腎上腺素能受體的數(shù)量而加重支氣管高反應(yīng)性并觸發(fā)快速脫敏。
在過去，抗膽堿能藥物和茶堿或氨茶堿已被用于擴(kuò)張支氣管，但兩類藥物的效果均有限并且具有顯著的副作用。
抗炎藥物在哮喘中的使用以往，有兩類抗炎藥物用于治療哮喘1)糖皮質(zhì)激素類藥物和2)色甘酸鈉(INTAL)及與其密切相關(guān)的藥物萘多羅米鈉(TILADE)。
色甘酸沒有擴(kuò)張支氣管的能力，但是它能抑制抗原誘導(dǎo)的支氣管痙攣，以及抑制被激活的肥大細(xì)胞釋放組胺和其它自身活性物質(zhì)。這被認(rèn)為是由于對各種刺激(包括與細(xì)胞結(jié)合的IgE和特異性抗原的相互作用)產(chǎn)生響應(yīng)而使肺部細(xì)胞脫粒作用受到抑制。自1971年以來色甘酸鈉已在美國被用于哮喘的治療。但是，盡管已證實(shí)色甘酸鈉對患有輕至中度哮喘的患者是有用的治療方法，但還沒有證實(shí)其在治療患有較嚴(yán)重哮喘的患者時(shí)能減少或避免對全身性糖皮質(zhì)激素類的需求。
糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的全身性施用長期以來被用于治療嚴(yán)重慢性哮喘或哮喘的嚴(yán)重急性發(fā)作。近年來，糖皮質(zhì)激素的氣霧劑制劑的研制改善了糖皮質(zhì)激素治療的安全性，使其可用于治療中度哮喘。目前有幾種不同種類的糖皮質(zhì)激素吸入器可以使用，包括那些使用倍氯米松雙丙酸酯、醋酸曲氨縮松和9-去氟膚輕松的吸入器。
用于更嚴(yán)重的急性哮喘加重或慢性重度哮喘的治療時(shí)，常常有必要在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)使用大劑量的糖皮質(zhì)激素。例如，用于這些病癥時(shí)，所需的全身性糖皮質(zhì)激素的劑量為潑尼松每日40至60mg，連用5日或5日以上。已知長時(shí)間攝入較大劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。這些副作用包括液體和電解質(zhì)的平衡改變、體重增加、高血壓、對感染的敏感性增強(qiáng)、消化性潰瘍、肌病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松癥、生長遲緩和精神病癥狀，包括精神錯(cuò)亂、抑郁癥和自殺企圖。
表1哮喘治療中使用的藥物1.抗炎藥物A)糖皮質(zhì)激素/皮質(zhì)類固醇(可被用于治療哮喘或IBD的腎上腺皮質(zhì)類固醇及其合成類似物的制劑的非專有名稱和部分商品名)
B)非甾體類
2.支氣管擴(kuò)張藥A)β2-選擇性腎上腺素能激動(dòng)劑
B)甲基黃嘌呤類藥物
由于通常所接受的總?cè)斫o藥劑量較低，所以吸入性糖皮質(zhì)激素較為安全。但是，吸入性糖皮質(zhì)激素仍然與兒童生長遲緩、下丘腦-垂體腎上腺軸的抑制、骨吸收、碳水化合物和脂質(zhì)代謝的變化、白內(nèi)障、皮膚變薄、紫癜、言語障礙和念珠菌病有關(guān)(參見Goodman及Gilman，Thepharmacological Basis of Therapeutics，第9版，McGraw-Hill，紐約(1996)，特別是28章和59章)。
由于在必須攝入治療哮喘的全身性或甚至是吸入式糖皮質(zhì)激素的患者中的副作用發(fā)生率較高，所以非常期望發(fā)現(xiàn)替代療法，所述替代療法在這些患者的治療方案中能完全替代或者至少部分替代糖皮質(zhì)激素。后者被稱作“節(jié)約類固醇”(steroid-sparing)作用，并且在患有嚴(yán)重和/或慢性哮喘的患者中，這種糖皮質(zhì)激素劑量的減少可防止或減輕使用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的嚴(yán)重長期的不良后果。
因此，需要治療哮喘的方法，該方法可克服現(xiàn)有技術(shù)中的上述局限性并且尤其可減少由于長期大劑量施用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副作用。特別地，需要使用具有較低的全身性免疫抑制作用但仍可在肺內(nèi)產(chǎn)生治療有效的抗炎響應(yīng)的藥物治療哮喘的方法。這些藥物可單獨(dú)使用，或和其它已知對哮喘治療有效但在嚴(yán)重或慢性哮喘的治療中又允許完全去除或明顯減少糖皮質(zhì)激素劑量的藥物聯(lián)合使用。
炎癥性腸病(IBD)IBD也是EID的一個(gè)例子，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和局限性腸炎(CD)。這些都是胃腸道的慢性炎癥性病變。它們可通過一系列臨床、內(nèi)窺鏡和組織學(xué)特征而診斷，但是僅憑單一的診斷結(jié)果不能對一種疾病或其它疾病進(jìn)行確定的診斷。而且，一些患者的臨床特點(diǎn)介于兩種病變之間，被稱為患有不確定性結(jié)腸炎。
UC的炎癥性反應(yīng)主要局限于粘膜層和粘膜下層，而CD中的炎癥開始于粘膜層，在嚴(yán)重情況下可從粘膜層延伸穿透腸壁到達(dá)漿膜。UC局限于結(jié)腸，結(jié)腸切除術(shù)對其是有效的療法。與此相反，盡管小腸末段和結(jié)腸是最常見被累及的，但CD可累及胃腸道的任何部分。對發(fā)炎部分實(shí)施切除術(shù)對CD沒有療效，并且可能復(fù)發(fā)炎癥。
CD和UC的發(fā)病率和患病率隨地理位置而改變，北歐和北美的白種人口的比率最高，其中每種疾病的發(fā)病率為約5/100,000而患病率為約50/100,000。中歐和南歐的比率較低，而在南美、亞洲和非洲更低。CD和UC在猶太人中均比在非猶太人中常見。在美國，黑人人口中的IBD的發(fā)病率是白人人口發(fā)病率的1/5至1/2，但近年來此差距有所縮小。在北歐和北美，UC的發(fā)病率已趨于穩(wěn)定但CD的發(fā)病率仍在上升。兩種疾病在男性和女性中的發(fā)病率是相同的。發(fā)病高峰年齡為15歲至25歲，其次，次高峰年齡為55歲至65歲。盡管15歲以前的發(fā)病率較低，但兩種疾病均可在兒童期出現(xiàn)。
對IBD而言最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素是陽性家族史。約15％的IBD患者已影響一級親屬，一級親屬中的發(fā)病率是普通人群發(fā)病率的30至100倍。被影響個(gè)體的一級親屬中發(fā)生IBD的終生風(fēng)險(xiǎn)的最佳估計(jì)值是3％至9％。患者的一級親屬中發(fā)病率的增加和患者配偶中未出現(xiàn)發(fā)病率的增加形成對比。雙卵雙胞胎的同病率與其兄弟姐妹的同病率相同，但是單卵雙胞胎對兩種疾病的同病率均較高。已繪制出CD的易感位點(diǎn)對應(yīng)于16號染色體。
在IBD中，固有層被淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和免疫系統(tǒng)的其它細(xì)胞浸潤。然而，對可觸發(fā)免疫應(yīng)答的抗原的深入研究已發(fā)現(xiàn)了一種特異性的微生物病原體。在UC患者的血清中已識別作用不明的抗結(jié)腸抗體。IBD可能還與普通的、調(diào)節(jié)良好的、低級的(因長期暴露于內(nèi)腔抗原而導(dǎo)致的)腸內(nèi)固有層的慢性炎癥的抑制(或下調(diào))失調(diào)有關(guān)。
無論何種抗原觸發(fā)，IBD的發(fā)病機(jī)理中均涉及激活的固有層T細(xì)胞。在CD中，激活的淋巴細(xì)胞似乎主要是可產(chǎn)生干擾素(IFN)-γ的Th1淋巴細(xì)胞。促炎細(xì)胞因子(包括IL-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α)可使免疫反應(yīng)放大。靜脈輸注TNF-α的抗體在臨床上對CD是有效的。大量中性粒細(xì)胞被趨化劑(包括IL-8和白三烯B4)吸引進(jìn)入發(fā)炎的粘膜。IBD中的上皮損傷似乎是由于源自中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性氧以及細(xì)胞因子，包括TNF-α和IFN-γ。
當(dāng)對應(yīng)于IL-2、IL-10或TGFβ1的基因被剔除或當(dāng)存在某種T細(xì)胞受體突變體時(shí)，小鼠會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸炎，而如果引入人HLA-B27基因，則轉(zhuǎn)基大鼠中可出現(xiàn)結(jié)腸炎。如果在無菌環(huán)境中飼養(yǎng)上訴動(dòng)物，則不會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸炎(參見希氏內(nèi)科學(xué)(Cecil Textbook of Medicine)，第21版，Goldman及Bennett編輯，W.B.Saunders出版公司，費(fèi)城，賓夕法尼亞，第135章，第722-729頁(2000))。
UC和CD均具有特征性病理表現(xiàn)，但在任何已知病例中的病理表現(xiàn)的特異性可能不足以對它們進(jìn)行鑒別或?qū)⑺鼈兣c其它疾病區(qū)分開來。
在UC中，炎癥出現(xiàn)于直腸并沿近軸延伸一定的距離，然后突然終止，在被累及和未被累及粘膜間具有一條清楚的界線。UC的大多數(shù)病理發(fā)現(xiàn)局限于粘膜層和粘膜下層?；顒?dòng)性UC的標(biāo)志為粘膜層和粘膜下層中存在中性粒細(xì)胞。存在粘液耗竭、粘膜水腫和伴灶性出血的血管充血。
潰瘍性結(jié)腸炎(UC)UC的主要癥狀是腹瀉，其通常與便血有關(guān)(見表2)，直腸發(fā)炎導(dǎo)致排便頻繁但排瀉量少。便急和大便失禁可嚴(yán)重地限制患者的社會(huì)活動(dòng)能力。其它癥狀(如貧血和白細(xì)胞數(shù)量升高)及紅細(xì)胞沉降率可用于確定嚴(yán)重的疾病和跟蹤嚴(yán)重惡化的臨床病程。
局限性腸炎(CD)CD以三種主要形式之一存在1)回腸和盲腸病(40％的患者)；2)局限于小腸的疾病(30％)；以及3)局限于結(jié)腸的疾病(25％)。
CD的主要癥狀是腹瀉、腹痛和體重減輕。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果大部分是貧血和白細(xì)胞適度升高，不具有特異性。
表2 IBD的嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)
IBD的藥物治療目前IBD的藥物療法可大致分為以下5類皮質(zhì)類固醇類、氨基水楊酸類(ASA)、免疫抑制劑、抗生素和以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的療法。
類固醇皮質(zhì)類固醇是最常被用于治療中度至重度IBD的藥物。治療的益處被熟知的由全身性作用和內(nèi)源性腎上腺功能的抑制而引起的副作用抵消。在UC中，類固醇被用于急性治療并且對于預(yù)防復(fù)發(fā)既無效也沒有必要。在CD中，主要是潑尼松和潑尼松龍被用于一定比例的患者群中的中度至重度反跳作用，而更大比例的患者對治療無響應(yīng)?？紤]到長期使用類固醇的嚴(yán)重副作用，許多專家目前認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡可能地尋找類固醇的替代療法。
5-氨基水楊酸制劑在美國，柳氮磺胺吡啶是最常被處方的ASA類藥物。但是，達(dá)45％的患者和80％的健康對照受試者報(bào)告有涉及磺胺吡啶部分的副作用。不含磺胺吡啶的制劑必須局部施用，如經(jīng)栓劑施用或以腸溶包衣的形式施用以延遲釋放。ASA是輕或中度UC的主要療法。但是，它們的耐受性不好(低于經(jīng)直腸施用的皮質(zhì)類固醇類藥物的耐受性)并且在嚴(yán)重UC中未經(jīng)評價(jià)。它們在治療方案中的主要價(jià)值在于延長癥狀緩解期。在CD中，ASA在活動(dòng)期病變中的效果不如類固醇，并且對靜止期也沒有表現(xiàn)出明確的益處。
免疫抑制劑硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤通過硫代肌苷酸對新生的嘌呤核苷酸的作用可抑制細(xì)胞周期的DNA合成期。在UC中，它們被用于降低復(fù)發(fā)率并且AZA被認(rèn)為是類固醇節(jié)約劑(參見Kirk等人，Br.Med.J.，Clin.Res.Ed.，284(6325)，1291-1292頁(1982))。同樣地，在CD中，AZA被用于使癥狀持續(xù)緩解并減少類固醇的使用量，但是卻付出了這樣的代價(jià)在第一個(gè)月中常見惡心、發(fā)熱、皮疹和白細(xì)胞減少，并且3至15％的患者中出現(xiàn)胰腺炎和更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。此外，還存在發(fā)育異?；蚧冀Y(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。
環(huán)孢菌素A近十年來，CyA在重度UC的治療中引起了引人注目且備受爭議的改變(參見Sandborn，炎癥性腸病(Inflammatory Bowel Diseases)，第1卷，48-63頁(1995))。50至80％的患者從短期治療中獲益，并且環(huán)孢菌素A已為40％的靜脈注射類固醇無效的患者提供了外科手術(shù)的替代療法。長期使用時(shí)，超過40至50％的患者避免了最終的結(jié)腸切除術(shù)，特別是用AZA維持治療時(shí)。但是，所使用的劑量較大，并且具有腎毒性和機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。在CD中，CyA被認(rèn)為是AZA的作用延遲發(fā)揮期間的“過渡”。它作為類固醇的輔助治療或作為緩解治療時(shí)無效。停藥時(shí)似乎常見病情復(fù)發(fā)并且有必要同時(shí)進(jìn)行AZA治療。
抗生素抗生素用于IBD的大多數(shù)依據(jù)是根據(jù)情況而定的。在可使用的有限數(shù)量的對照試驗(yàn)中，抗生素(甲硝唑、環(huán)丙沙星)已顯示出與類固醇在急性CD患者的誘導(dǎo)緩解方面具有相近的療效。但是，它們似乎對UC的病程幾乎沒有作用。
以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療藥物在臨床上已推行將抗體治療藥物用于IBD?？筎NF-α嵌和抗體Infliximab(REMICADETM)輸注的療效在對常規(guī)治療具有耐受性的患者和伴有瘺管的中度至重度CD患者中已被充分地得到確定。其作為維持治療尚處于研究之中。達(dá)60％的患者實(shí)現(xiàn)了癥狀的緩解，但是全部患者中高達(dá)60％出現(xiàn)了副作用(例如惡心、上呼吸道感染、腹痛和頭痛)。16％的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，其中大多數(shù)發(fā)生于第二次輸液后，尤其是在產(chǎn)生人抗嵌和抗體的患者群中(13-30％)。人源化抗體和/或抗體片段可能具有較低的免疫原性和較好的耐受性。使用重組人IL-10和IL-11的試驗(yàn)已顯示有40％至50％的患者的癥狀緩解。所有這種以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療藥物必須通過胃腸外注射或輸注施用，而這是一個(gè)嚴(yán)重的缺點(diǎn)。
藥物組合上述藥物的組合目前被用于IBD的治療，例如5-ASA+抗生素以治療CD以及口服5-ASA+5-ASA灌腸+局部氫化可的松用于治療UC。
表3IBD的治療中所使用的藥物5-氨基水楊酸制劑(柳氮磺胺吡啶)抗生素類藥物(甲硝唑和環(huán)丙沙星)皮質(zhì)類固醇類藥物(潑尼松或表1中所列的任何糖皮質(zhì)激素/皮質(zhì)類固醇)環(huán)孢菌素A以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療藥物(Infliximab)免疫抑制劑(AZA和6-巰基嘌呤)目前IBD治療的副作用情況所有用于治療IBD的藥物的副作用嚴(yán)重，并且由于IBD的慢性本質(zhì)及隨之產(chǎn)生的對長期使用一種藥物或更常見使用藥物組合的需求，使得使用這些有毒藥物的患者的問題更為嚴(yán)重。
類固醇(全身性和局部性)具有許多副作用，包括對下丘腦-垂體軸的抑制、骨質(zhì)疏松癥和精神病現(xiàn)象。常用的類固醇為地塞米松，但是表1中所列出的任何類固醇均可用于IBD的治療。5-ASAs可導(dǎo)致厭食、胃不耐受性、惡心、頭痛和腎臟問題，它還涉及長期的安全性。免疫抑制的患者除感染的風(fēng)險(xiǎn)增大之外，可遭受肝臟毒性、腎功能損傷以及患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增大?？股嘏c抽搐、中毒性精神病、頭暈、抑郁、皮疹和光毒性有關(guān)。在較短時(shí)間的臨床應(yīng)用期間，用TNF-α進(jìn)行抑制已顯示出與(導(dǎo)致一些與該治療有關(guān)的死亡的)嚴(yán)重感染及敗血癥有關(guān)。
與IBD的現(xiàn)行藥物治療有關(guān)的困難和問題概述如下●IBD是慢性病變并且常常為需要頻繁和/或持續(xù)藥物治療的嚴(yán)重病癥。
●可以使用一線藥物和維持藥物，但是由于目前可用的藥物僅僅可延緩達(dá)到下一次發(fā)作的時(shí)間，所以需要療效及較好的耐受性。
●二線藥物具有嚴(yán)重的毒性問題，因此不能防止頻繁復(fù)發(fā)以及降低高手術(shù)率。
●大多數(shù)已知處于開發(fā)中的化合物為生物制品，其作為注射劑并非普遍適用于慢性病變的治療。
●優(yōu)選有效的經(jīng)口服施用的藥物，并且患者對其的耐受性較好。
和患有哮喘的患者的情形一樣，由于在患有IBD而必須服用任何上述藥物、尤其是任何糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者中的副作用的發(fā)生率高，所以十分需要發(fā)現(xiàn)替代療法，所述替代療法可完全替代或至少部分替代這些患者的治療方案中的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。后者就是所謂的“類固醇節(jié)約”作用，并且在患有嚴(yán)重和/或慢性IBD的患者中，這種糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑劑量的減少可預(yù)防或減輕使用這些藥物治療所引起的嚴(yán)重的長期不良后果。
因此，需要治療IBD的方法，所述方法可克服現(xiàn)有技術(shù)中的上述局限性，并且尤其可減少由長期施用大劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑所導(dǎo)致的副作用。特別地，需要使用藥物治療IBD的方法，所述藥物具有較輕的全身性免疫抑制作用但在胃腸道內(nèi)仍可產(chǎn)生治療上有效的抗炎反應(yīng)。這些藥物可以單獨(dú)使用或和其它已知在IBD的治療中是有效的、但在嚴(yán)重或慢性IBD的治療中可完全消除或明顯減少糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的劑量的藥物聯(lián)合使用。
此處對文獻(xiàn)的討論或引用不應(yīng)被解釋為承認(rèn)所述文獻(xiàn)為本發(fā)明的現(xiàn)有技術(shù)。
發(fā)明概述本發(fā)明的組合物和方法中的活性化合物是匹美莫司，亦即通常所說的ASM981或ELIDEL(在此這些術(shù)語可交替使用)。匹美莫司和包含匹美莫司的藥物組合物的制備在國際公開WO 01/60345 A2、WO 97/03654、WO 99/01458和WO 01/90110 A1、美國專利6,197,781和6,004,973及歐洲專利EP 0427680 B1中被公開，所有這些專利的全部內(nèi)容在此引入作為參考。
在包括但不限于哮喘和IBD的EID的治療中使用匹美莫司使得治療指數(shù)和其它抗炎藥物相比得以改善，是因?yàn)樗鏊幬锏纳掀みx擇性抗炎作用將藥物作用集中于例如肺部的氣道上皮或胃腸道的粘膜的上皮組織中。匹美莫司的這種出乎意外、預(yù)先未知的作用特征使得EID治療的安全系數(shù)顯著增強(qiáng)，并且允許使用的匹美莫司的劑量可在提供治療上有效的藥物作用的同時(shí)使總的或常見的全身性免疫抑制及副作用最小化。匹美莫司的這種上皮組織選擇性作用以往未被識別。這項(xiàng)出乎意外的發(fā)現(xiàn)以及(在銀屑病患者中進(jìn)行的匹美莫司臨床試驗(yàn)期間所進(jìn)行的)基因表達(dá)研究的結(jié)果和在IBD小鼠模型中進(jìn)行的匹美莫司實(shí)驗(yàn)結(jié)果提供了本發(fā)明的基礎(chǔ)。
現(xiàn)已知道匹美莫司的作用是有效地下調(diào)各種基因，所述基因的基因產(chǎn)物已知與炎癥過程有關(guān)或?yàn)檠装Y過程的原因，因此匹美莫司對于治療身體不同部位的上皮炎癥，包括IBD的特征胃腸道粘膜炎癥和哮喘的特征氣道上皮炎癥及其導(dǎo)致的支氣管收縮，應(yīng)當(dāng)是有效的。匹美莫司的強(qiáng)大的選擇性抗炎作用可替代需要使用糖皮質(zhì)激素的治療方案中的全部或部分糖皮質(zhì)激素的劑量并因此產(chǎn)生較輕的總的全身性副作用。因此，加入匹美莫司可減輕或減少治療方案的嚴(yán)重副作用。
因此，本發(fā)明提供了一種在人體中治療或預(yù)防EID如哮喘或IBD、并可使全身性免疫抑制和由此所致的副作用的程度最小化的方法，所述方法包括向需要治療或預(yù)防EID如哮喘或IBD的人體施用一定量的匹美莫司，所述一定量的匹美莫司足以在上皮組織，包括但不限于肺氣道上皮組織或胃腸道粘膜中產(chǎn)生明顯的治療作用，但不足以產(chǎn)生全身性免疫抑制或不良副作用。在本發(fā)明的一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，全身性免疫抑制的程度可通過如下所述的IL-2報(bào)道基因分析來測定，例如，在此分析中產(chǎn)生50％抑制(IC50)所需的匹美莫司的濃度為1.5nM。這個(gè)濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于產(chǎn)生臨床顯著的免疫抑制或不良副作用所需的濃度。所施用的匹美莫司的量將根據(jù)患者的個(gè)體特征而改變，但通常的劑量為每日10至100mg、優(yōu)選每日20至80mg，例如每日40、50或60mg，優(yōu)選每日兩次(b.i.d.)等劑量施用。匹美莫司可通過靜脈輸注、透皮給藥、氣霧劑吸入或作為片劑、膠囊或混懸液經(jīng)口服施用或通過栓劑經(jīng)直腸施用。
此外，該方法還包括向所述人體施用另一種或多種藥物和匹美莫司的組合。所述另一種或多種藥物可以是一種或多種表1中的哮喘藥物；或可以是任何已知或被發(fā)現(xiàn)對于哮喘或IBD的治療有用的一種或多種藥物，包括但不限于糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉或α腎上腺素能激動(dòng)劑；或在IBD的情況下可以是一種或多種目前用于治療IBD的藥物，包括但不限于皮質(zhì)類固醇、5-氨基水楊酸制劑、抗生素或免疫抑制劑如表3所示的AZA或CyA。
此外，本發(fā)明還提供了一種治療EID如哮喘或IBD的方法，所述方法包括以一定量的匹美莫司替代治療方案中所需的一部分糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，其中所需施用的與匹美莫司聯(lián)用的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的量顯著低于不加匹美莫司時(shí)施用的為達(dá)到療效所需的量。因此本發(fā)明提供了一個(gè)治療上有效的治療方案，該方案顯著地減少了糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑介導(dǎo)的全身性短期和長期副作用。
此外，可通過局部施用而增大和增強(qiáng)匹美莫司作用的上皮選擇性。因此，可將匹美莫司配制成用于治療哮喘的、通過吸入施用的氣霧劑，并且在治療IBD的情況下可作為灌腸劑以溶液或混懸劑的形式(或栓劑)被施用。
附圖簡介

圖1.在用CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)的SCID(嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病)小鼠中匹美莫司治療對相對體重(BW)減輕的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始口服匹美莫司(固體分散體，圖例括號中所給劑量單位為mg/kg/天)或其安慰劑進(jìn)行治療。每日進(jìn)行治療。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝8，除安慰劑組n＝7)體重相對于第0天體重的百分比的平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤差。全部得自非轉(zhuǎn)移(PBS)小鼠的數(shù)值作為對照(pool)，因?yàn)樵诒狙芯恐衅潴w重的改變與治療無關(guān)。
*P＜0.05，相對于非轉(zhuǎn)移小鼠。
圖2.在用CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)的SCID小鼠中CyA治療對相對體重(BW)減輕的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后植入含有CyA(以Sandimmun形式給藥，圖例括號中所給的對于20g的小鼠劑量單位為mg/kg/天)或其安慰劑的微型滲透泵(Alzet)。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝8，除CyA(30)組由于一只小鼠于泵植入術(shù)后迅速死亡n＝7)體重相對于第0天體重的百分比的平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤差。所有轉(zhuǎn)移組小鼠相對于非轉(zhuǎn)移組(PBS)小鼠的體重顯著減輕(P＜0.05)。全部得自非轉(zhuǎn)移(PBS)小鼠的數(shù)值被作為照，因?yàn)樵诒狙芯恐衅潴w重的改變與治療無關(guān)。
圖3.匹美莫司治療抑制由原CD4+CD45RBHiT細(xì)胞轉(zhuǎn)移入SCID小鼠引起的重度結(jié)腸炎用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥，CyA(以Sandimmun形式)經(jīng)微型滲透泵給藥(顯示于箱形圖的頂部的所有劑量以mg/kg/天表示)。全部研究于29天后終止，在那時(shí)清洗一段結(jié)腸并將其固定于福爾馬林溶液中、嵌入石蠟、以3μm厚度切片、用H&E(蘇木精及曙紅)染色并用0(無結(jié)腸炎)至8(重度結(jié)腸炎)級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。最高分為8，非轉(zhuǎn)移小鼠評分為0。箱形圖顯示了每組(n＝7或8)分?jǐn)?shù)的中位數(shù)、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)偏差。
圖4.匹美莫司抑制SCID-IBD模型中的急性期反應(yīng)用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥，CyA(以Sandimmun形式)經(jīng)微型滲透泵給藥。兩項(xiàng)研究均于29天后終止，在那時(shí)采血并且測定血清中小鼠的一種急性期反應(yīng)蛋白結(jié)合珠蛋白的水平。兩項(xiàng)SCID-IBD研究的代表性數(shù)據(jù)如上所示。數(shù)據(jù)被表示為每組小鼠(n＝6至8)的平均血清結(jié)合珠蛋白(mg/ml)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。
**P＜0.01、*P＜0.05，相對于相應(yīng)研究中安慰劑治療組小鼠。
圖5.匹美莫司減少用CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)的SCID小鼠的血液和脾中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥，CyA(以Sandimmun形式)經(jīng)微型滲透泵給藥。全部研究于29天后終止，在那時(shí)采血并摘除脾臟，將其制成細(xì)胞懸液并且進(jìn)行熒光活化細(xì)胞分選(FACS)分析，以確定各樣本中中性粒細(xì)胞的百分比。血和脾細(xì)胞懸液中的中性粒細(xì)胞是作為抗Ly-6G(通過中性粒細(xì)胞表達(dá)的脊髓分化抗原)抗體染色陽性細(xì)胞、由它們的向前擴(kuò)散、側(cè)向擴(kuò)散特征而進(jìn)行識別的。根據(jù)每個(gè)樣本中的細(xì)胞總數(shù)和其中中性粒細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)計(jì)算中性粒細(xì)胞的數(shù)量。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝6至8)的平均中性粒細(xì)胞數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。
*P＜0.05，相對于相應(yīng)研究中安慰劑治療組動(dòng)物計(jì)算得出。
圖6.匹美莫司或CyA治療對用CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)的SCID小鼠結(jié)腸中的MPO活性的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥，CyA(以Sandimmun形式)經(jīng)微型滲透泵給藥。29天后將小鼠處死，割除結(jié)腸、清洗并瞬間冰凍用作后期制備和MPO活性的分析。圖中的每個(gè)柱(動(dòng)物的詳細(xì)數(shù)量見相關(guān)報(bào)告)表示扣除6至8只非轉(zhuǎn)移小鼠的平均背景活性后，6至8只治療組小鼠相對于6至8只安慰劑治療組小鼠的平均活性的MPO活性(毫單位/μg蛋白)的計(jì)算抑制百分比(％)。
*P＜0.05，在各相應(yīng)研究內(nèi)計(jì)算。
圖7.匹美莫司用于皮膚炎癥時(shí)優(yōu)于CyA和FK506，但具有較少的全身性免疫抑制作用(左上方圖)在劑量為2×90mg/kg時(shí)，小鼠過敏性接觸性皮炎(ACD)模型口服匹美莫司的療效較口服CyA的療效稍高于2倍，ACD大鼠模型口服匹美莫司的療效較口服CyA的療效高4倍(12.5mg/kg匹美莫司相當(dāng)于50mg/kg CyA)。此外，在相同劑量下，大鼠或小鼠ACD模型口服匹美莫司的療效分別優(yōu)于FK506的療效或與其相當(dāng)(左下)。與其強(qiáng)大的抗炎性相反，匹美莫司在一系列移植或接種模型中與CyA(右上)或FK506(右下)相比均顯示出極小的免疫抑制作用。
圖8.匹美莫司治療對用CD4+CD45RBHi重構(gòu)的SCID小鼠的血液、脾和MLN(腸系膜淋巴結(jié))中淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥。全部研究于29天后終止，在那時(shí)采血并摘除脾及MLN，制成細(xì)胞懸液并且進(jìn)行FACS分析，以確定各樣本中淋巴細(xì)胞的百分比。確定各樣本中的細(xì)胞總數(shù)從而可以計(jì)算出淋巴細(xì)胞的數(shù)量。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝6至8)的平均淋巴細(xì)胞數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。
**P＜0.01、*P＜0.05，相對于相應(yīng)研究中安慰劑治療組動(dòng)物計(jì)算。
圖9.CyA治療對SCID-IBD小鼠的血液、脾和MLN中淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。CyA(以Sandimmun形式)經(jīng)微型滲透泵給藥。全部研究于29天后終止，在那時(shí)采血并摘除脾及MLN，制成細(xì)胞懸液并且進(jìn)行FACS分析以確定各樣本中淋巴細(xì)胞的百分比。確定各樣本中的細(xì)胞總數(shù)從而可以計(jì)算淋巴細(xì)胞的數(shù)量。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝6至8)的平均淋巴細(xì)胞數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。
**P＜0.01、*P＜0.05，相對于相應(yīng)研究中安慰劑治療組動(dòng)物計(jì)算。
圖10.匹美莫司(口服100mg/kg/天)延遲治療對CD4+CD45RBHiT細(xì)胞誘導(dǎo)的體重減輕的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司100mg/kg/天口服治療并持續(xù)每日治療直至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。前2周每周1次、隨后每兩周一次監(jiān)測BW。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(PBSn＝9；ASM(7天)及ASM(21天)n＝8；ASM(14天)及安慰劑n＝7)體重相對于第0天的體重的百分比的平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤差。PBS指的是非轉(zhuǎn)移小鼠，其體重百分比值被作為對照，因?yàn)闆]有發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的改變。
**P＜0.01，相對于第41天時(shí)的安慰劑治療組。
圖11.匹美莫司(口服100mg/kg/天)延遲治療對CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)的SCID小鼠的血清結(jié)合珠蛋白水平的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司100mg/kg/天口服治療并持續(xù)每日治療直至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。第41天時(shí)將小鼠處死，保留血清用于結(jié)合珠蛋白分析。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(PBSn＝9；ASM(7天)n＝8；ASM(14天)、ASM(21天)及安慰劑n＝7)的平均結(jié)合珠蛋白(mg/ml)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。PBS指的是非轉(zhuǎn)移小鼠，其結(jié)合珠蛋白值被作為對照，因?yàn)槠渲袥]有發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的改變。
**P＜0.01，相對于第41天時(shí)的安慰劑治療組。
圖12.匹美莫司延遲治療對用CD4+CD45RBHi重構(gòu)的SCID小鼠的血液和脾中中性粒細(xì)胞數(shù)目的影響用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司100mg/kg/天口服治療并持續(xù)每日治療直至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。第41天時(shí)將小鼠處死，去除血液和脾，制成細(xì)胞懸液并用相應(yīng)抗體孵化以通過FACS分析確定中性粒細(xì)胞的數(shù)目。將數(shù)據(jù)表示為每組n只(每柱表示n只)小鼠的平均中性粒細(xì)胞數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差，其是由每個(gè)樣本的陽性細(xì)胞百分比和細(xì)胞總數(shù)計(jì)算而得。
*P＜0.05，相對于安慰劑治療組計(jì)算。
發(fā)明詳述本發(fā)明包括用于在人體中治療或預(yù)防EID如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土觯蚱渌鼝盒阅[瘤，所述方法包括向所述人體施用治療有效量的匹美莫司，此治療有效量的匹美莫司足以治療或預(yù)防EID如哮喘或IBD但不足以產(chǎn)生顯著的常見全身性免疫抑制作用或不良副作用。在一個(gè)實(shí)施方案中，此劑量可為5mg/天至100mg/天的口服劑量；在一個(gè)更優(yōu)選的實(shí)施方案中，口服劑量可為20至80mg/天；并且在最優(yōu)選的實(shí)施方案中，口服劑量可為30至60mg/天單次或分次給藥，優(yōu)選每日兩次的方案。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防IED如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化或減輕的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤，所述方法包括向所述人體施用治療有效量的匹美莫司，此治療有效量的匹美莫司足以治療或預(yù)防或改善至少一種EID如哮喘或IBD的癥狀但不足以產(chǎn)生顯著的常見全身性免疫抑制作用或不良副作用，如機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染、或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤。在上述方法中匹美莫司的“治療有效量”優(yōu)選為對治療EID有效但沒有全身性免疫抑制作用的量，例如在(例如如美國專利5,897,990所述的)IL-2報(bào)道基因分析中檢驗(yàn)不出對應(yīng)于IC50的血液濃度的量，所述血液濃度例如＜1.5ng/ml、優(yōu)選＜1.0ng/ml，更優(yōu)選≤0.5ng/ml或更低的血液濃度。最佳劑量可根據(jù)個(gè)體和所治療的病情稍有改變，但適宜的用于治療以上所提及病癥的成人匹美莫司的總?cè)湛诜┝客ǔ榧s10至100mg/天、優(yōu)選20至80mg/天、最優(yōu)選40至60mg/天，優(yōu)選每日兩次等劑量施用。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防IED如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化或減輕的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤，所述方法包括向所述人體施用治療有效量的匹美莫司。所述治療有效量的匹美莫司足以治療或預(yù)防或改善至少一種EID如哮喘或IBD的癥狀但不足以產(chǎn)生顯著的常見全身性免疫抑制作用或不良副作用。在一個(gè)實(shí)施方案中，此劑量可為以單次或兩次或多次分劑量施用的匹美莫司的總?cè)湛诜┝浚隹側(cè)湛诜┝吭诜€(wěn)態(tài)血清或血液濃度-時(shí)間圖中于24小時(shí)內(nèi)的曲線下面積(AUC)低于500ng·小時(shí)/ml。
用于此處時(shí)，術(shù)語“AUC”指的是藥物的血清或血液濃度相對于時(shí)間的曲線下面積，在當(dāng)患者接受規(guī)律給藥，例如每日一次(q.d.)或每日兩次或兩次以上劑量的藥物時(shí)對其進(jìn)行評價(jià)。AUC可根據(jù)給藥間隔(意思是兩次連續(xù)給藥間經(jīng)歷的時(shí)間，通常為24、12、8或6小時(shí))計(jì)算，或可不考慮給藥間隔計(jì)算穩(wěn)態(tài)期間24小時(shí)內(nèi)的AUC。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防IED如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化或減輕的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤，所述方法包括向所述人體施用治療有效量的匹美莫司。所述治療有效量的匹美莫司足以治療或預(yù)防或改善至少一種EID如哮喘或IBD的癥狀但不足以產(chǎn)生顯著的常見全身性免疫抑制作用或不良副作用，如機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤。在上述方法中匹美莫司的“治療有效量”優(yōu)選為治療EID有效但沒有全身性免疫抑制作用的量，例如可產(chǎn)生高于7ng/ml但低于20ng/ml的最小谷值血清濃度的量。最佳的可產(chǎn)生這些谷值濃度的劑量可根據(jù)個(gè)體或所治療的病情稍有改變，但適宜的用于治療以上所提及病情的匹美莫司的成人總?cè)湛诜┝客ǔ榧s10至100mg/天、優(yōu)選20至80mg/天、最優(yōu)選40至60mg/天，優(yōu)選以每日兩次等劑量施用。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防IED如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化或減輕的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤，所述方法包括向所述人體施用治療有效量的匹美莫司。所述治療有效量的匹美莫司足以治療或預(yù)防或改善至少一種EID如哮喘或IBD的癥狀但不足以產(chǎn)生顯著的常見全身性免疫抑制作用或不良副作用。在上述方法中匹美莫司的“治療有效量”優(yōu)選為可有效治療EID但沒有全身性免疫抑制的量，例如可產(chǎn)生低于60ng/ml的Cmax水平的量?？僧a(chǎn)生這些Cmax水平的最佳劑量可根據(jù)個(gè)體或所治療的病情稍有變化，但適宜的用于治療以上所提及病情的匹美莫司的成人總?cè)湛诜┝客ǔ榧s10至100mg/天、優(yōu)選20至80mg/天、最優(yōu)選40至60mg/天，優(yōu)選每日兩次等劑量施用。
用于此處時(shí)，術(shù)語“由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染”指的是由細(xì)菌、病毒或真菌因素導(dǎo)致的、具有完全完整的免疫系統(tǒng)的人通常不會(huì)患病但確實(shí)可出現(xiàn)于(由于任何原因)免疫系統(tǒng)功能抑制的患者中的任何感染。這些機(jī)會(huì)性感染的天然或致病病原體在本領(lǐng)域是已知的，包括但不限于單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、念珠菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及難辨梭狀芽孢桿菌。
用于此處時(shí)，術(shù)語“淋巴增生性病變，或淋巴瘤或其它惡性腫瘤”指的是接受免疫抑制治療的患者患病風(fēng)險(xiǎn)增加的、多種類型癌癥的任何一種癌癥，包括但不限于皮膚或軟組織淋巴瘤、膀胱癌、白血病、腎或肝臟腫瘤(見希氏內(nèi)科學(xué)，第21版，Goldman及Bennett編輯，W.B.Saunders出版公司，費(fèi)城，賓夕法尼亞，第1045-1046頁(2000))。
用于此處時(shí)，術(shù)語“Cmax”指的是施用一定劑量的藥物后產(chǎn)生的最大血藥濃度。給藥后達(dá)到Cmax的時(shí)間將取決于吸收速度和具體藥物的半衰期。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防EID如哮喘或IBD、并可減少或消除對施用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物的需求的方法。因此，在這種實(shí)施方案中，匹美莫司和一種或多種藥物的組合可用于在需要這種治療的患者中治療或預(yù)防EID，其中和表1中列出的藥物的組合用于哮喘，和表3中列出的藥物的組合用于IBD。匹美莫司的劑量可根據(jù)此處公開的任何方法確定。用這種組合可減少糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的劑量但保持相同的或更好的治療效果。
本領(lǐng)域技術(shù)人員可通過評價(jià)患者的臨床狀態(tài)確定糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑的劑量的確切的降低值。在進(jìn)行該組合治療時(shí)，可首先使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑，然后用匹美莫司進(jìn)行部分取代，或可首先使用匹美莫司然后加入糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑形成組合治療。在另一個(gè)實(shí)施方案中，可同時(shí)開始使用組合治療的各成分并且基于患者的臨床評價(jià)對劑量進(jìn)行調(diào)整。
這種組合的使用可有效治療EID，但由于對糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑的需求減少，整個(gè)組合將具有降低全身性免疫抑制的作用并且可降低產(chǎn)生不良副作用的可能性，所述不良副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤。
本發(fā)明的另一方面包括用于在人體中治療或預(yù)防IED如哮喘或IBD、并使全身性副作用最小化或減輕的方法，所述全身性副作用包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土?，或其它惡性腫瘤，所述方法包括施用一定量的匹美莫司，所述一定量的匹美莫司足以改善至少一種EID癥狀但和同樣有效劑量的皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制藥物產(chǎn)生的全身性免疫抑制相比可產(chǎn)生較少的全身性免疫抑制。因此，本方法利用了匹美莫司的“治療窗”作用，該作用是由于匹美莫司對身體上皮組織的增強(qiáng)的活性而出現(xiàn)。因?yàn)檫@種作用，有可能找到匹美莫司的劑量，所述劑量對EID涉及的上皮部位在治療上是有效的，以使一種或多種EID的癥狀得以改善、減輕或消除，但與一定劑量的在上皮目標(biāo)組織中足以產(chǎn)生相同治療效果的皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑(例如CyA或他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506))相比，該劑量可產(chǎn)生較輕的全身性免疫抑制作用。
在本說明書中，具體劑量的皮質(zhì)類固醇的免疫抑制作用和匹美莫司的免疫抑制作用的比較指的是經(jīng)口服具有活性的皮質(zhì)類固醇和口服施用的匹美莫司之間的比較。這是由于吸入或經(jīng)其它局部方式施用的活性皮質(zhì)類固醇的局部作用和經(jīng)口服施用的這類藥物的作用存在很大差異。
具體地講，本方法需要使用一定量的匹美莫司治療患者，所述的量足以改善至少一種EID的癥狀或減輕或消除疾病的全部或大部分癥狀，但與一定劑量的對EID的癥狀足以產(chǎn)生相同療效的類固醇及其它免疫抑制藥物相比，該量可引起較輕的全身性免疫抑制。在一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，將對兩種不同的治療引起的全身性免疫抑制的程度例如通過下述IL-2報(bào)道基因分析方法進(jìn)行測量。
在本方法的一個(gè)實(shí)施方案中，用匹美莫司對患有EID如哮喘或IBD的患者進(jìn)行治療，匹美莫司的劑量水平足以改善至少一種EID癥狀。該劑量的全身性免疫抑制作用可通過使用下述的IL-2報(bào)道基因分析法進(jìn)行分析。將所述全身性免疫抑制作用與(引起至少一種癥狀的等效改善所需劑量的)皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑產(chǎn)生的全身性免疫抑制作用進(jìn)行比較。對匹美莫司的劑量進(jìn)行選擇，以使其產(chǎn)生的全身性免疫抑制作用輕于(對EID癥狀產(chǎn)生相同作用所需劑量的)皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑產(chǎn)生的全身性免疫抑制作用。
在另一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，用匹美莫司對接受維持劑量的用于治療EID如哮喘或IBD的皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制劑的患者進(jìn)行治療，匹美莫司的劑量水平足以維持對疾病癥狀的控制并可使皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制劑的劑量減少，以便使(如例如通過使用下述IL-2報(bào)道基因分析法所測量的)匹美莫司和皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制劑的組合的總的全身性免疫抑制作用低于由先前的高劑量的皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制劑單獨(dú)產(chǎn)生的全身性免疫抑制作用。在本方法中匹美莫司對上皮組織的選擇性作用被用于產(chǎn)生治療方案總體的“節(jié)約類固醇作用”，并且因此可產(chǎn)生較輕的全身性免疫抑制作用，從而在患者中產(chǎn)生較少且較輕的嚴(yán)重副作用。
用于此處時(shí)，術(shù)語“EID”指的是覆蓋一個(gè)或多個(gè)體腔內(nèi)表面的組織的炎癥在其中發(fā)揮重要作用的任何疾病，這種組織的例子包括但不限于皮膚或呼吸道的上皮和胃腸道的粘膜或粘液膜。
用于此處時(shí)，術(shù)語“全身性免疫抑制血液濃度”指的是可顯示出引起常見全身性免疫抑制作用的匹美莫司的血液濃度，常見全身性免疫抑制作用如移植或組織排斥或特征性的免疫抑制不良副作用，包括但不限于機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤。使用常規(guī)的臨床評價(jià)方法，本領(lǐng)域技術(shù)人員可容易地對個(gè)體患者的所述濃度進(jìn)行測定。
匹美莫司治療哮喘在涉及小鼠和大鼠哮喘模型的研究中，匹美莫司都已顯示出在單次和多次攻擊模型中可抑制由過敏原導(dǎo)致的氣道嗜酸性粒細(xì)胞和IL-4細(xì)胞因子的產(chǎn)生。
考慮到匹美莫司的抗炎作用及其對氣道高反應(yīng)性的影響、最特別地是其減輕、逆轉(zhuǎn)和預(yù)防肺部氣道上皮炎癥的具體作用，匹美莫司可用于治療、特別是預(yù)防性地治療氣道梗阻和炎癥性病變。因此通過持續(xù)和規(guī)律的長期給藥，匹美莫司可用于提供對支氣管收縮或梗阻性或炎癥性氣道病變引起的其它癥狀性發(fā)作的復(fù)發(fā)的預(yù)先保護(hù)，或用于這些疾病基礎(chǔ)狀況的控制、改善或逆轉(zhuǎn)。
考慮到匹美莫司對胃腸道上皮的抗炎作用，它也可用于治療IBD如UC和CD。
在治療炎癥性病變時(shí)，治療的目的是預(yù)防或阻止炎癥過程的進(jìn)展以及使當(dāng)前的炎癥逆轉(zhuǎn)，因此用于本說明書全文中的名詞“治療”應(yīng)被理解為同時(shí)包含預(yù)防性和癥狀性兩種治療方式。
本發(fā)明適用的梗阻性或炎癥性氣道病變包括哮喘、塵肺、慢性阻塞性氣道或肺病(COAD或COPD)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和過敏原導(dǎo)致的氣道炎癥(包括季節(jié)性過敏性鼻炎和過敏性哮喘)以及其它藥物治療例如阿司匹林或β受體激動(dòng)劑治療引起的氣道高反應(yīng)性加重。
本發(fā)明適用于任何類型或原因的哮喘的治療，包括內(nèi)源性及尤其是外源性哮喘。本發(fā)明適用于治療過敏性(特應(yīng)性/IgE介導(dǎo)的)哮喘。本發(fā)明還適用于治療非特應(yīng)性哮喘，包括例如支氣管炎、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘和職業(yè)性哮喘、細(xì)菌感染后誘發(fā)的哮喘及其它非過敏性哮喘。本發(fā)明還適用于治療哮喘嬰兒綜合征(早期嬰兒哮喘)。
本發(fā)明適用于治療任何類型或起源的塵肺，包括例如鋁塵肺、煤肺、石棉肺、石末肺、駝鳥毛塵肺、鐵塵肺、矽肺、煙草肺(tobacoosis)及棉肺。
本發(fā)明適用于治療COPD或COAD，包括慢性支氣管炎、與之相關(guān)的肺氣腫或呼吸困難。
本發(fā)明還適用于任何類型或起源的支氣管炎，包括例如急性、花生仁吸入性、卡他性、慢性、格魯布性或結(jié)核性支氣管炎等。
考慮到其抗炎活性，尤其是涉及對嗜酸性粒細(xì)胞活化作用的抑制，匹美莫司也可用于治療與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的病變，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多；尤其是與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的氣道病變，例如肺組織的致病嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，包括影響氣道和/或肺部的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；以及例如由Loffler’s綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、寄生蟲感染特別是后生動(dòng)物屬感染引起或伴隨其出現(xiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)性氣道病變，包括局部嗜酸性粒細(xì)胞增多、支氣管肺曲菌病(aspergillosis)、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(包括變應(yīng)性肉芽腫病，即Churg-Strauss綜合征)、嗜酸性肉芽腫；以及由藥物反應(yīng)引起的影響氣道的嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)性病變。
考慮到匹美莫司和免疫抑制和/或抗炎藥物的協(xié)同相互作用的能力，它還可用作與這種藥物聯(lián)合使用的聯(lián)合治療藥物，例如作為這些藥物治療作用的增強(qiáng)劑或作為減少這些藥物的所需劑量或潛在副作用的手段。匹美莫司可與其適當(dāng)?shù)芈?lián)合施用用于治療氣道炎性病變的藥物包括表1中所列出的藥物，例如糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)類固醇、非甾類抗炎藥和支氣管擴(kuò)張劑。匹美莫司可與其適當(dāng)?shù)芈?lián)合施用用于治療IBD的藥物包括表3中所列出的藥物，尤其是皮質(zhì)類固醇。適用于這種聯(lián)合治療的疾病包括例如任何需要抗炎藥物治療的疾病或病癥，例如如上文所列出的疾病或病癥。特別地，匹美莫司適合用于上述聯(lián)合治療，例如如A中所列的用于抗炎或抗哮喘治療的目的，例如以實(shí)現(xiàn)節(jié)約類固醇的作用。
因此根據(jù)以上所述，本發(fā)明提供了A.在有需要的對象中治療EID，例如如上所述特別是以氣道上皮或胃腸道上皮的炎癥為特征的疾病的方法，其包括向所述對象施用有效量的匹美莫司，例如，在有需要的對象中治療氣道高反應(yīng)性的方法、使支氣管擴(kuò)張的方法、治療阻塞性或炎癥性氣道病變的方法，或治療IBD包括UC或CD的方法，所述方法包括向所述對象施用有效量的匹美莫司。
例如如A所定義的本發(fā)明的方法還可以包括聯(lián)合施用一種或多種例如表1或表3中所列的藥物。例如，匹美莫司可與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合用于接受皮質(zhì)類固醇治療的患者以降低皮質(zhì)類固醇施用的水平。
本發(fā)明還提供了匹美莫司在制備用于(例如如上述A所定義的)任何方法中或用于治療如上所列任何疾病或病癥的藥物中的用途，例如匹美莫司在制備用于治療EID如以氣道上皮或胃腸道上皮的炎癥為特征的病變的藥物中的用途，例如匹美莫司在制備用于治療氣道高反應(yīng)性、用于使支氣管擴(kuò)張、用于治療阻塞性或炎癥性氣道病變或用于治療IBD包括UC和CD的藥物中的用途。
此外，本發(fā)明提供了匹美莫司在制備以可有效治療EID并沒有全身性免疫抑制作用的量施用于患者的藥物，例如用于治療如上所述的疾病或病癥的藥物中的用途。
本發(fā)明還提供了包含匹美莫司、用于例如如上述A所定義的一種方法中或用于治療以上所列疾病或病癥的藥物組合物，例如包含匹美莫司、用于治療EID如以氣道上皮或胃腸道上皮的炎癥為特征的疾病的藥物組合物，例如包含匹美莫司、用于治療氣道高反應(yīng)性、用于使支氣管擴(kuò)張、用于治療阻塞性或炎癥性氣道病變?nèi)缦蛴糜谥委烮BD包括UC和CD的藥物組合物。
此外，本發(fā)明提供了包含匹美莫司、用于以可有效治療EID但沒有全身性免疫抑制作用的量向患者施用的例如用于治療如上所述疾病或病癥的藥物組合物。
匹美莫司匹美莫司(亦稱為ASM981和ELIDEL)是一種具有抗炎特性的子囊霉素(ascomycin)大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，化學(xué)名為33-表氯-33-脫氧-子囊霉素。匹美莫司是一種最初被研制用于炎癥性皮膚病變?nèi)缣貞?yīng)性皮炎和銀屑病的局部和口服治療的子囊霉素大環(huán)內(nèi)酯類衍生物。匹美莫司可與大環(huán)內(nèi)酯親和素-12(macrophilin-12)結(jié)合并可抑制鈣依賴型磷酸酶，即鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶。因此其可抑制T細(xì)胞活化并阻斷Th1和Th2炎癥因子的轉(zhuǎn)錄及釋放。匹美莫司在皮膚炎癥動(dòng)物模型中局部及全身應(yīng)用后均表現(xiàn)出高水平的抗炎作用。與CyA及FK506相反，如大鼠中的移植物抗宿主反應(yīng)、抗綿羊紅細(xì)胞抗體的形成及腎移植(圖7)顯示匹美莫司僅具有較低的削弱全身免疫反應(yīng)的能力，提示匹美莫司的相對于免疫抑制的抗炎活性的治療窗增大。未見快速免疫。
匹美莫司主要通過涉及CYP3A酶亞族催化的氧化機(jī)制的代謝而消除，所以可被這種酶亞族代謝的化合物之間存在藥物-藥物相互作用的可能性。反復(fù)口服施用不會(huì)導(dǎo)致藥物在血液或組織中蓄積，也不會(huì)被肝臟中藥物代謝酶誘導(dǎo)。人體口服匹美莫司的劑量達(dá)60mg(或30mg每日兩次)、持續(xù)28天后耐受性良好。
最近，以1％乳膏形式局部施用匹美莫司用于治療銀屑病、特應(yīng)性皮炎及接觸性皮炎已取得了巨大的成功。在口服治療患有中至重度蝕斑狀銀屑病患者的研究中也證實(shí)非常成功。匹美莫司屬于大環(huán)內(nèi)酯衍生物族，和其它該族成員一樣，其可與大環(huán)內(nèi)酯親和素結(jié)合并抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶。匹美莫司能阻斷T細(xì)胞和肥大細(xì)胞的活性及炎性細(xì)胞因子的合成和釋放。美國專利6,197,781和6,004,973及EP 0427680 B1、WO 01/90110 A1和WO 97/03654中公開了匹美莫司及其組合和口服制劑，所有這些專利在此引入作為參考。
“33-表氯-33-脫氧-子囊霉素”(匹美莫司)的結(jié)構(gòu) 匹美莫司已在使用局部制劑治療炎癥性皮膚病變的動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)中得到了成功的檢驗(yàn)。
實(shí)施例1匹美莫司在銀屑病患者中的基因表達(dá)研究進(jìn)行了一項(xiàng)使用匹美莫司口服制劑治療銀屑病患者的臨床研究。在4周的臨床研究期間對口服劑量60mg(30mg每日兩次)的匹美莫司作為銀屑病的治療藥物進(jìn)行了評價(jià)。受試者包括10位患者，其中8位接受治療，2位接受安慰劑。初次給藥前采集血樣以確定基因表達(dá)基線，并在使用匹美莫司或安慰劑治療后第13或14天采集血樣，并提交進(jìn)行基因表達(dá)分析以對化合物的作用機(jī)制有所了解。臨床數(shù)據(jù)證明8位匹美莫司治療患者的銀屑病減輕。
匹美莫司口服制劑本研究中使用的匹美莫司口服制劑按如下所示方法進(jìn)行配制。匹美莫司的“固體分散體”制劑由匹美莫司(20％)、泊洛沙姆188(10％)和HPMC(70％)組成，美國專利6,004,973和6,197,781公開了此制劑的生產(chǎn)，這兩篇專利的全部內(nèi)容在此引入作為參考。此外，美國專利6,197,781和6,004,973及EP 0427680 B1、WO 01/90110 A1和WO 97/03654中公開了匹美莫司及其組合和口服制劑，所有這些專利在此引入作為參考。
匹美莫司為大環(huán)內(nèi)酯類化合物，以兩種假多晶型形式，即水合物(A形式)和無水形式(形式B)存在。兩種形式均可被用于制備固體分散產(chǎn)品，在下述口服制劑中使用的是水合物(形式A)。在一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，使用了如WO 99/01458所公開的匹美莫司的無水形式(形式B)，其全部內(nèi)容在此引入作為參考。
本研究中使用的口服制劑為20mg片劑，其含有
和20mg活性片劑配對的安慰劑片劑如下配制
本研究中使用的劑量為60mg/天，按30mg、每日兩次給藥。為得到30mg的劑量，可用特殊的刀具(Tablettenteiler NR.96)將20mg片劑分割成兩半以獲得30mg的匹美莫司或與之相匹配的量的安慰劑。
匹美莫司的藥代動(dòng)力學(xué)在本研究中涉及向人類患者多次口服施用各種劑量的匹美莫司，研究發(fā)現(xiàn)最大血藥濃度(Cmax)和血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUCτ)(可測定具體給藥間隔內(nèi)或24小時(shí)期間內(nèi)的AUC)均呈劑量相關(guān)性(見下表4)。20mg q.d.或20mg每日兩次給藥組的平均Cmax和AUCτ相當(dāng)。假設(shè)在30mg每日兩次給藥組中早晚給藥的AUCτ是相同的，則計(jì)算得出的24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平均AUC在第13天為約590ng·h/ml，在第28天為562ng·h/ml。
表4銀屑病患者使用匹美莫司多次口服給藥后的Cmax和AUCτ一覽(為期28天)
本研究中匹美莫司被迅速吸收，全部劑量組和采血日的tmax中位數(shù)為0.8至2.0小時(shí)。達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間(根據(jù)谷濃度進(jìn)行評價(jià))介于6至13天之間，這與末次給藥后記錄的50至100小時(shí)的長終末半衰期相一致。年齡或體重對匹美莫司的表觀清除率沒有影響。
本研究中，約400ng·h/ml及更大的AUC(0-24)與目標(biāo)上皮組織中顯著的臨床反應(yīng)有關(guān)。匹美莫司30mg每日兩次給藥至第13天所檢測的24小時(shí)內(nèi)AUC為590ng·h/ml，這與臨床狀況的極為顯著的改善和副作用或全身性免疫抑制的體征最小化，以及未出現(xiàn)不良副作用(如機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤)有關(guān)。
本研究還確定了谷濃度和臨床效果的關(guān)系。約7ng/ml及更高的谷濃度與目標(biāo)上皮組織中顯著的臨床效果有關(guān)。但是，研究期間達(dá)到的最高的血液谷濃度中位值，即30mg每日兩次給藥方案至第21天時(shí)的18ng/ml，仍沒有引起任何顯著的副作用或全身性免疫抑制的癥狀，如機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤。
在本研究中，當(dāng)給藥濃度、Cmax和AUC如表4所示時(shí)，沒有任何患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良副作用。具體地講，在任何劑量、Cmax或AUC水平下，在在體格檢查、血壓、心電圖、安全性實(shí)驗(yàn)室檢查(血清生化)或腎功能(包括血清BUN和肌酐水平)方面均沒有發(fā)現(xiàn)臨床顯著改變，并且沒有出現(xiàn)常見的全身性免疫抑制或免疫抑制藥物的特異性不良副作用，即機(jī)會(huì)性感染如那些由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的感染，或淋巴增生性病變?nèi)缌馨土龌蚱渌鼝盒阅[瘤。
本說明書中，術(shù)語“血藥濃度”和“血清藥物濃度”可交替使用，均指的是為便于實(shí)驗(yàn)室測定而將紅細(xì)胞和白細(xì)胞分離后按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)測定的患者血樣中藥物的濃度。
基因表達(dá)研究從得自研究中的每位患者的血樣中提取RNA并用單獨(dú)的DNA芯片進(jìn)行檢測，從而可以比較每位患者在匹美莫司治療前后的基因表達(dá)。研究的主要目的是確定基因調(diào)節(jié)的情況以有助于大體上理解匹美莫司用于炎性病變的臨床效果和可能的藥物副作用。將穩(wěn)定調(diào)節(jié)的基因按功能類別進(jìn)行分類。
基因表達(dá)情況近年來，幾種技術(shù)的發(fā)展已使得隨時(shí)監(jiān)測細(xì)胞內(nèi)大量基因轉(zhuǎn)錄的表達(dá)水平成為可能，這被稱為“基因表達(dá)譜”。在全部基因組已知的生物體中，有可能對細(xì)胞內(nèi)所有基因的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行分析。對于其基因組的知識日益增多的其它生物體例如人類，有可能同時(shí)監(jiān)測大量的細(xì)胞內(nèi)基因(參見例如Schena等人，Science，270卷，467-470頁(1995)；Lockhart等人，NatureBiotech.，14卷，1675-1680頁(1996)；Blanchard等人，Nature Biotech.，14卷，1649頁(1996)；Ashby等人，于1996年10月29日批準(zhǔn)的美國專利5,569,588)和蛋白(參見例如McCormack等人，Anal.Chem，69卷，767-776頁(1997)；Chait-BT，Nature Biotech.，14卷，1544頁(1996))。
這種技術(shù)的應(yīng)用包括例如識別各種生理狀態(tài)中特別是疾病狀態(tài)中被上調(diào)或下調(diào)的基因。轉(zhuǎn)錄序列的其它用途還包括信號通路成分的分析及各種藥物靶點(diǎn)的確定。這種應(yīng)用是基于對細(xì)胞內(nèi)豐富的細(xì)胞成分例如細(xì)胞內(nèi)mRNA種類以及對細(xì)胞生物狀態(tài)或環(huán)境中的任何實(shí)質(zhì)改變所引起的任何變化的了解。這種變化包括具體的藥物治療或治療方案。
因此，對這些基因表達(dá)譜進(jìn)行測定可提供有關(guān)大量(暴露于具體藥物其表達(dá)不被調(diào)節(jié)或被下調(diào)的)基因的轉(zhuǎn)錄活性的即時(shí)信息。因此這些資料含有豐富的有關(guān)具體藥物的性質(zhì)和作用的信息，此外，這種基因表達(dá)譜可通過具體藥物的具體治療而被特異性地測定。
在研究匹美莫司的作用的研究中進(jìn)行的基因表達(dá)譜研究得到了穩(wěn)定的匹美莫司基因組譜(約160個(gè)基因)。研究顯示該化合物可下調(diào)血細(xì)胞中與大環(huán)內(nèi)酯目標(biāo)途徑(大環(huán)內(nèi)酯親和素-12)、細(xì)胞活化和增殖(組蛋白2，組蛋白3.3，細(xì)胞周期蛋白D2)有關(guān)的基因的表達(dá)，并可顯著下調(diào)炎性介質(zhì)(白細(xì)胞三烯A4水解酶、前列腺素內(nèi)過氧化物合酶)的表達(dá)。臨床上觀察到的匹美莫司的療效也可能是由于對炎癥部位趨化作用和細(xì)胞遷移所需基因的急劇下調(diào)所致，包括白細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1(LFA-1)、P-選擇蛋白配體和L-選擇蛋白。
本研究中特別重要的是發(fā)現(xiàn)了除匹美莫司的常見的強(qiáng)大抗炎作用外，通過施用匹美莫司還可以特異性地、顯著地下調(diào)若干已知與哮喘和IBD病理生理學(xué)有關(guān)的基因。與哮喘相關(guān)的基因包括●RANTES，在特應(yīng)性哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞中表達(dá)(參見Raychaudhuri等人，Acta.Derm.Venereol.，79(1)，9-11頁(1999))并且可見于肺炎和哮喘中(參見Chihara等人，J.Allergy Clin.Lmmunol.，100(6)，第2部分，S52-S55頁(1997)；Alam等人，Am.J.Respir.Crit.Care Med.，153(4)，第1部分，1398-1404頁(1996))。此外，在小鼠哮喘模型中拮抗RANTES已顯示可阻斷過度反應(yīng)和嗜酸性粒細(xì)胞匯集(參見Gonzalo等人，J.Exp.Med.，188(1)，157-167頁(1998))。
●在哮喘中被上調(diào)的GALECTIN-3(參見Monteseirin等人，J.Exp.Med.，183(6)，2571-2579頁(1996))。
●在哮喘中可引起支氣管收縮的血栓素A2受體(參見Shen等人，J.Biomed.Sci.，5(3)，153-172頁(1998))。
●隨哮喘患者血液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增加而增加的谷光甘肽過氧化物酶(參見Misso等人，J.Leukoc.Biol.，63(1)，124-130頁(1998))。
這些發(fā)現(xiàn)明確提示匹美莫司是高度有效的用于哮喘及其它炎性病變包括IBD的治療藥物。治療前后患者外周血的基因組分析顯示出穩(wěn)定的匹美莫司基因組特征。數(shù)據(jù)顯示匹美莫司可經(jīng)多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮作用并且具有強(qiáng)大而廣泛的抗炎活性。許多在匹美莫司治療后經(jīng)表達(dá)譜識別的標(biāo)記物表明匹美莫司用于哮喘和IBD的治療非常有效。
炎癥的進(jìn)展需要細(xì)胞遷移至炎癥部位，而匹美莫司可削弱遷移的多個(gè)步驟如化學(xué)吸引、白細(xì)胞匯集、牢固粘附于內(nèi)皮及滲出。
下調(diào)化學(xué)引誘物RANTES有助于防止新的炎性細(xì)胞到達(dá)炎癥部位。對RANTES表達(dá)的下調(diào)作用特別有意義，是由于它完全符合所報(bào)道的匹美莫司的體外活性，即減弱炎癥介質(zhì)的釋放、減弱IgE啟動(dòng)因子的活性、減弱T細(xì)胞的活化和增殖(參見Bochelen等人，J.Pharmacol.Exp.Ther.，288(2)，653-659頁(1999))。
L-選擇蛋白和P-選擇蛋白配基、白細(xì)胞匯集過程中的關(guān)鍵分子也被下調(diào)。P-選擇蛋白配體可與各種凝集素結(jié)合并且可參與細(xì)胞/內(nèi)皮相互作用。這種蛋白是轉(zhuǎn)錄后修飾的，其中一種修飾變體被稱作皮膚淋巴細(xì)胞抗原(CLA)。CLA被認(rèn)為是將淋巴細(xì)胞導(dǎo)向皮膚或其它上皮組織的原因。CLA的下調(diào)也可減少滲出部位的淋巴細(xì)胞的遷移。
匹美莫司也可下調(diào)細(xì)胞支架蛋白的合成，從而削弱細(xì)胞的活動(dòng)性。此外，主要的酶例如前列腺素內(nèi)過氧化物合酶和白細(xì)胞三烯A4水解酶也被下調(diào)。激肽生成抑制劑Kallistatin被上調(diào)。因此，匹美莫司的作用似乎是有效地阻斷循環(huán)細(xì)胞的致炎能力。
綜合以上數(shù)據(jù)顯示匹美莫司可下調(diào)●大環(huán)內(nèi)酯親和素調(diào)節(jié)途徑●細(xì)胞活化和增殖●HLA表達(dá)●炎癥部位的細(xì)胞遷移●炎癥在表達(dá)譜中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒性作用。沒有發(fā)現(xiàn)與可能的不良作用或毒性途徑有關(guān)的基因被調(diào)節(jié)。匹美莫司對RANTES、粘附分子和炎癥蛋白(例如造成哮喘支氣管收縮的血栓素A2受體)的強(qiáng)大的作用綜合顯示匹美莫司在哮喘的治療中是有效的。
顯示匹美莫司對肺嗜酸性粒細(xì)胞增多大鼠的作用的研究提供了匹美莫司對哮喘的效果的直接依據(jù)。一項(xiàng)研究考察了匹美莫司對空氣過敏原引起的嗜酸性粒細(xì)胞向敏感小鼠的肺內(nèi)匯集的抑制作用。此研究發(fā)現(xiàn)匹美莫司口服施用后可減少肺內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量并降低嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶的活性。
另一項(xiàng)研究考察了口服施用匹美莫司對活動(dòng)的致敏Brown Norway大鼠中抗原誘導(dǎo)的肺部嗜酸性粒細(xì)胞增多的作用。此研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)以微乳劑或溶入Neoral安慰劑口服施用時(shí)，匹美莫司是有效的。
除了發(fā)現(xiàn)匹美莫司可下調(diào)眾多已知與哮喘的病理生理學(xué)有關(guān)的基因外，在該藥臨床試驗(yàn)期間還獲得了一個(gè)意想不到的發(fā)現(xiàn)，即原先未知的匹美莫司的特性。這個(gè)發(fā)現(xiàn)涉及匹美莫司的特性，所述特性表明該藥用于哮喘和常見EID如IBD具有獨(dú)特的療效，并且可取代哮喘或IBD治療方案中的部分或全部糖皮質(zhì)激素或皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑，從而顯著降低由于使用這些藥物控制嚴(yán)重或慢性哮喘或IBD而導(dǎo)致的副作用。此發(fā)現(xiàn)明確顯示與通常的全身性作用相比，匹美莫司優(yōu)選在上皮組織中發(fā)揮其抗炎作用。匹美莫司用于銀屑病的研究顯示該藥具有皮膚選擇性抗炎作用，并且由于其獨(dú)特的分子特性(包括但不限于其親油性)，其通常對皮膚和上皮組織具有優(yōu)先親和力。
匹美莫司在皮膚炎癥的動(dòng)物模型中局部和全身給藥后均非常有效。當(dāng)局部應(yīng)用時(shí)，可滲透通過人(和動(dòng)物)皮膚的匹美莫司與例如FK506和皮質(zhì)類固醇相比分別低9倍和60至120倍，顯示匹美莫司進(jìn)入體循環(huán)的能力較低，因此產(chǎn)生全身性副作用的能力也較低。眾所周知，糖皮質(zhì)激素為非選擇性藥物，因此無論局部應(yīng)用還是全身應(yīng)用都與許多全身作用和多種副作用有關(guān)。這和匹美莫司相反。
匹美莫司的意想不到的上皮選擇性的例子見圖7，圖7顯示匹美莫司和CyA及FK506在ACD小鼠模型和一系列全身性免疫抑制動(dòng)物模型(如腎移植、移植物抗宿主反應(yīng)及抗體形成)中的比較。在左上圖中，用于ACD時(shí)口服匹美莫司的效果是口服CyA的效果的2倍以上并且(左下)優(yōu)于FK506。但是，在一系列移植和接種模型中，匹美莫司與CyA(右上)或FK506(右下)相比顯示出極小的常見全身性免疫抑制作用。
在大鼠中進(jìn)行的比較研究顯示和其它藥物如FK506相比，匹美莫司(q.d.皮下(s.c.)施用)的皮膚抗炎作用相對全身免疫抑制的治療窗明顯增大。由于3個(gè)全身性免疫抑制模型中有2個(gè)包括皮下應(yīng)用(＝類似于100％透皮給藥)，所以這些結(jié)果對于局部應(yīng)用也是適用的。
另一項(xiàng)對匹美莫司和FK506單次及多次口服給藥后在大鼠中的組織分布的研究發(fā)現(xiàn)與FK506相比，匹美莫司對皮膚的親和力高于對體內(nèi)任何其它器官的親和力。
在為探究匹美莫司和FK506之間的差異并確定這些差異是否與不同的組織分布有關(guān)而設(shè)計(jì)的另一項(xiàng)研究中，測定了口服給藥后各種器官中分布的匹美莫司和FK506。間隔2小時(shí)兩次向動(dòng)物口服施用25mg/kg的劑量。末次給藥后2、6及24小時(shí)通過HPLC-MS測定不同組織中(包括真皮、皮下組織、血液、腎、淋巴結(jié))的濃度并計(jì)算AUC-時(shí)間曲線。研究發(fā)現(xiàn)匹美莫司的皮膚/血液濃度比持續(xù)地高于FK506的皮膚/血液濃度比(2小時(shí)7.3比2.8；6小時(shí)13比1.6；24小時(shí)36比6.0)。計(jì)算得出的匹美莫司的皮膚AUC0-24h為FK506的兩倍。在所有其它組織包括血液、淋巴結(jié)和腎臟中，匹美莫司的暴露低于FK506。
綜上所述，這些數(shù)據(jù)提示匹美莫司對皮膚的親和力比FK506高，并且此發(fā)現(xiàn)與所觀察到的匹美莫司的皮膚選擇性藥理學(xué)性情況相一致(參見Stuetz等人，Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery，20卷，233-241頁(2001))。
所得到的增大的治療窗在近期研究中也被證實(shí)，所述研究比較了ACD的敏感期和激發(fā)期期間匹美莫司和FK506對皮膚炎癥和淋巴結(jié)的影響，研究顯示匹美莫司主要在皮膚中干預(yù)炎癥，而FK506主要作用于皮下淋巴組織(參見Meingassner等人，J.Invest.Dermatol.，付印中(2002))。
與藥理學(xué)觀察結(jié)果一致，在大鼠中的分布研究(口服應(yīng)用)已顯示匹美莫司對皮膚的親和力高于FK506，對淋巴結(jié)的親和力低于FK506。這些分布特征不僅與口服應(yīng)用有關(guān)，而且與局部應(yīng)用也有關(guān)，因?yàn)槠ッ滥就ㄟ^皮膚滲透后可進(jìn)入體循環(huán)。
綜上所述，這些數(shù)據(jù)證明匹美莫司經(jīng)局部或口服應(yīng)用后具有皮膚選擇性的分布模式并且在皮膚中的抗炎活性顯著較高，與其它免疫抑制劑例如FK506相比具有明顯差異。
對于常見EID如哮喘和IBD的治療而言，非常重要的發(fā)現(xiàn)是匹美莫司對于皮膚上皮組織的優(yōu)先作用也適用于其它上皮組織，如在肺內(nèi)覆蓋氣道內(nèi)表面的上皮組織和覆蓋胃腸道內(nèi)表面的上皮組織或粘膜。這是意料之外的發(fā)現(xiàn)并且僅可在匹美莫司臨床研究期間被發(fā)現(xiàn)。
該發(fā)現(xiàn)提示了匹美莫司的顯著特性并且顯示無論是全身還是局部(即在哮喘治療中通過吸入劑或在IBD的治療中通過灌腸劑或栓劑)施用匹美莫司在肺或胃腸道上皮組織內(nèi)產(chǎn)生的抗炎作用與常見全身性抗炎作用或全身性副作用相比將明顯較大。如匹美莫司治療銀屑病的研究中所明確證實(shí)的，這種作用的差異將在治療哮喘時(shí)于肺內(nèi)或治療IBD時(shí)于胃腸道內(nèi)導(dǎo)致相同類型的增大的抗炎作用治療窗。
因此，給定劑量的所述藥物無論是經(jīng)口服或經(jīng)吸入或經(jīng)直腸給藥都將在肺部或胃腸道上皮組織中產(chǎn)生有效的抗炎作用，但產(chǎn)生更少的常見全身性作用或全身性副作用。這使得可在患有EIDs如哮喘或IBD的患者中使用高劑量的匹美莫司，而不必考慮全身性副作用對劑量的限制。因此，匹美莫司用于EID如哮喘或IBD的治療時(shí)與糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑同樣有效或更為有效，而總體副作用較低。
此外，匹美莫司可以替代既定的需要糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑的EID如IBD或哮喘的治療方案中的全部或至少一部分(否則)必需的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因此可使用較低劑量的糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑并得到相同或甚至更高的效果。這種所謂的“節(jié)約類固醇作用”或也許是“節(jié)約免疫抑制劑作用”對于將糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的不良作用減至最小具有巨大的價(jià)值。
因此，對被下調(diào)的炎癥相關(guān)基因和對上皮及相關(guān)組織中的優(yōu)先作用的大型研究證明匹美莫司對于任何其中出現(xiàn)于上皮組織的炎癥過程是癥狀或發(fā)病原因或其中上皮或相關(guān)組織(例如粘膜或粘液膜)的炎癥在疾病(即EIDs)的病理或發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮突出作用的其它疾病也是唯一有效的治療方法。
匹美莫司的這種新的意想不到的特性將在所述“EID”的治療中通過產(chǎn)生“治療窗”作用而形成在匹美莫司的使用中迄今未被認(rèn)識到的優(yōu)勢，所述“治療窗”作用即在發(fā)炎的上皮或相關(guān)組織中可獲得顯著的治療作用但卻產(chǎn)生極小的全身性作用包括不良副作用。匹美莫司的這種治療優(yōu)勢將與通過施用任何其它不具有匹美莫司的上皮組織選擇性的抗炎或免疫抑制藥物而在已知EID中產(chǎn)生同等治療效果形成對比。這將包括但不限于皮質(zhì)類固醇、其它免疫抑制劑如CyA或FK506。
實(shí)施例2匹美莫司治療IBD動(dòng)物模型如上所述，經(jīng)口服施用匹美莫司在人銀屑病的治療中是有效的。銀屑病和IBD(即CD和UC)具有共同的潛在病理機(jī)制，其涉及Th1型的致病T細(xì)胞的活化和擴(kuò)增。這提供了將現(xiàn)有的口服形式的匹美莫司用于單純IBD小鼠模型的研究的理論基礎(chǔ)。
如上所討論，匹美莫司的作用的“上皮選擇性”方面已通過觀察到匹美莫司在皮膚炎癥動(dòng)物模型呈現(xiàn)出高度的抗炎作用、但和CyA及FK506相比卻僅具有較低的全身性免疫抑制而被顯示。
成熟的IBD動(dòng)物模型是存在的(參見Leach等人，Am.J.Pathol.，148(5)，1503-1515頁(1996)，及Powrie等人，Int.Immunol.，5(11)，1461-1471頁(1993))。已知將同源基因的原T淋巴細(xì)胞(CD4+CD45RBHi)轉(zhuǎn)移至SCID小鼠可導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)腸炎和消耗性疾病SCID-IBD(嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病——炎癥性腸病)。從組織病理學(xué)的角度講，CD和UC的特征均體現(xiàn)在本模型中，所述模型在整個(gè)90年代中被用來使人們對這種人類免疫調(diào)節(jié)異常疾病的病理病因?qū)W(pathoetiology)的理解達(dá)到目前的狀態(tài)。沒有其它IBD動(dòng)物模型被認(rèn)為在機(jī)制和臨床治療有效性方面均和人類疾病相適應(yīng)。迄今為止，此模型已被用于顯示阻斷TNF-α、IL-12和IFN-γ的抗體具有部分的和短暫的保護(hù)作用。最近，CD134配體(OX40L)、CD154和β7粘合素或MAdCAM-1抗體的有益作用也已被報(bào)道。CyA和地塞米松均可抑制本模型中的結(jié)腸炎，但所使用的劑量與嚴(yán)重毒性作用有關(guān)。此外，CyA治療與淋巴細(xì)胞數(shù)量的普遍降低有關(guān)，反映了其在此模型中的強(qiáng)大的免疫抑制活性。
本研究中，使用的是用CD4+CD45RBHiT淋巴細(xì)胞重構(gòu)的SCID小鼠。如上所述，已知這些小鼠可產(chǎn)生和人IBD特征相似的慢性結(jié)腸炎。如上所述，匹美莫司是一種在炎癥性皮膚病變動(dòng)物模型和患有變應(yīng)性皮炎或銀屑病的患者中具有確切療效但沒有FK506或CyA樣的全身性免疫抑制作用的免疫調(diào)節(jié)劑。本研究的目的是對匹美莫司在SCID-IBD模型中的作用進(jìn)行評價(jià)并與CyA進(jìn)行比較以便評價(jià)匹美莫司在這種疾病中的“上皮選擇性”作用。
本研究中，用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠，隨后用匹美莫司(30、60和100mg/kg/天)或賦形劑每日口服進(jìn)行治療，為期4周。為進(jìn)行比較，使另一組小鼠經(jīng)微型滲透泵接受CyA皮下給藥(15、30和60mg/kg/天)。全程監(jiān)測體重。研究結(jié)束時(shí)，采集血液，摘除脾、腸系膜淋巴結(jié)(MLN)和結(jié)腸。檢測血清結(jié)合珠蛋白水平(ELISA)，對結(jié)腸炎進(jìn)行組織學(xué)評價(jià)并且根據(jù)血液、脾及MLN細(xì)胞懸液的FACS分析結(jié)果計(jì)算淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量。
本研究的結(jié)果顯示在3項(xiàng)研究(n＝24只小鼠)中的對照SCID-IBD小鼠在T細(xì)胞轉(zhuǎn)移后4周體重減輕了原體重的15至18％。用匹美莫司治療(30、60和100mg/kg/天)的小鼠的體重減輕了7.1、8.8或3.2％，但CyA治療甚至引起未經(jīng)轉(zhuǎn)移的SCID小鼠的體重減輕。
因此，在這種小鼠模型中，致病T細(xì)胞轉(zhuǎn)移后隨即口服施用匹美莫司為期4周，可以以劑量-效應(yīng)方式在30至100mg/kg/天的劑量范圍內(nèi)防止與疾病有關(guān)的嚴(yán)重的體重減輕。相比之下，CyA劑量依賴性地(經(jīng)微型泵施用60、30和15mg/kg/天)使體重減輕進(jìn)一步加重(見圖1和圖2)。
為了確定ASM981治療在SCID-IBD小鼠中預(yù)防腸粘膜損傷的有效性，根據(jù)所定義的形態(tài)學(xué)參數(shù)對結(jié)腸切片進(jìn)行了組織學(xué)檢查。根據(jù)方案對全部結(jié)腸切片進(jìn)行評價(jià)，所述方案根據(jù)細(xì)胞滲透和炎癥的程度判定嚴(yán)重程度，最高分?jǐn)?shù)為8。
在安慰劑治療組SCID-IBD小鼠中觀察到的嚴(yán)重結(jié)腸炎顯著地被ASM981治療所抑制。用ASM981治療的小鼠在劑量為100mg/kg/天時(shí)可重現(xiàn)性地發(fā)現(xiàn)結(jié)腸僅輕度發(fā)炎，但劑量為60和30mg/kg/天時(shí)則分別產(chǎn)生中度和中至重度炎癥。CyA 60mg/kg/天的大劑量治療也是有效的并且炎癥評分為輕度，然而30mg/kg/天治療則產(chǎn)生輕至中度炎癥。低于30mg/kg/天的劑量未能顯著地抑制結(jié)腸炎(見圖3)。
地塞米松治療也可抑制結(jié)腸炎但所需劑量(口服3和10mg/kg/天)和類固醇相關(guān)性的體重快速減輕有關(guān)。此外，CyA和地塞米松均強(qiáng)烈抑制血液、脾和MLN中淋巴細(xì)胞數(shù)量，沒有觀察到匹美莫司有此作用，提示匹美莫司劑量為100mg/kg/天時(shí)盡管可極為有效地抑制進(jìn)展中的結(jié)腸炎，但卻不具有CyA和地塞米松的常見免疫抑制特性。
匹美莫司治療還可以以劑量依賴方式改善腹瀉，即嚴(yán)重結(jié)腸炎的特征。在100mg/kg/天治療組中約半數(shù)小鼠的糞便正常。總之，用匹美莫司對SCID-IBD小鼠進(jìn)行治療，匹美莫司以劑量依賴方式減輕了結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度。相反，CyA僅在高劑量時(shí)有效，所述大劑量可導(dǎo)致毒性全身性副作用(參見圖3-用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于1天后開始治療。匹美莫司每日經(jīng)口服給藥，CyA(以SANDIMMUN形式)經(jīng)微型滲透泵給藥。全部研究于29天后終止，在那時(shí)清洗一段結(jié)腸并用福爾馬林溶液固定、嵌入石蠟、以3μm厚度切片、用H&E(蘇木精及曙紅)染色并且用0(無影響)至8(重度)級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。最高分為8，非轉(zhuǎn)移小鼠評分為0。箱形圖顯示了每組(n＝7或8)分?jǐn)?shù)的中位數(shù)、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)偏差。)匹美莫司治療強(qiáng)烈地抑制了全身性炎癥，所述全身性炎癥是通過急性期反應(yīng)蛋白(血清結(jié)合珠蛋白)檢測并通過血液及脾中的中性粒細(xì)胞增多而確定的。
在SCID-IBD小鼠中被提高的結(jié)合珠蛋白的生成在匹美莫司治療小鼠中、在30-100mg/kg/天的劑量范圍內(nèi)被顯著地降低了68％至92％，同樣，血液和脾中的中性粒細(xì)胞增多分別被降低了85％至96％和74％至83％。CyA治療產(chǎn)生了相似的抑制水平但僅在30和60mg/kg/天的最大劑量時(shí)有顯著性(見圖4和圖5)。
中性粒細(xì)胞滲透進(jìn)入結(jié)腸是人IBD和SCID-IBD模型的共同特點(diǎn)。結(jié)腸勻漿中的髓過氧化物酶活性的程度與結(jié)腸中中性粒細(xì)胞的數(shù)量相關(guān)。使用這項(xiàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)匹美莫司劑量為100mg/kg/天時(shí)中性粒細(xì)胞向結(jié)腸的滲透被完全阻斷，而劑量為60mg/kg/天時(shí)被阻斷72％(見圖6)。CyA治療也顯著地降低了發(fā)炎結(jié)腸中的MPO活性。劑量為30、15和7.5mg/kg/天時(shí)，MPO活性分別被抑制79.8％、66.5％和30.2％(見圖6)。
匹美莫司治療的全身性作用和選擇性治療作用之間的明顯的差異通過事實(shí)而體現(xiàn)，所述事實(shí)即在這些研究中濃度不超過100mg/kg/天的匹美莫司沒有顯著地影響血液和脾中淋巴細(xì)胞的數(shù)量但在MLN中檢測到淋巴細(xì)胞數(shù)量的顯著下降。相反，CyA治療小鼠在劑量為60、30和15mg/kg時(shí)的血液、脾和MLN中的淋巴細(xì)胞數(shù)量降低(見圖8和圖9)。這種結(jié)果提示治療劑量的匹美莫司沒有CyA的強(qiáng)大的常見全身性免疫抑制作用和副作用。
這些結(jié)果顯示由于化合物在體內(nèi)對上皮組織(此處為對胃腸道粘膜)的選擇性分布，匹美莫司沒有CyA的常見全身性免疫抑制活性。
延遲治療結(jié)果為判斷一旦IBD被確定匹美莫司是否也是有效的，于致病CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)移后的第7、14或21天用劑量水平為100mg/kg/天的匹美莫司對SCID小鼠進(jìn)行治療。41天后終止研究，即小鼠分別被治療33、26和19天。結(jié)果見圖10至圖12，并且描述如下。
圖10顯示匹美莫司對于扭轉(zhuǎn)與確定的/進(jìn)展性輕至重度結(jié)腸炎有關(guān)的體重減輕是高度有效的。用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司治療(口服100mg/kg/天)并持續(xù)每日治療至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。前2周每周1次、隨后每兩周一次監(jiān)測BW。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝9(PBS)、n＝8(ASM(7天)及ASM(21天))及n＝7(ASM(14天)及安慰劑))體重和第0天的體重相比的百分比的平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤差。PBS指的是非轉(zhuǎn)移小鼠，其體重百分比值被作為對照，因?yàn)樵谄渲袥]有發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的改變。41天時(shí)相對于安慰劑治療組P＜0.01。
圖11顯示如對結(jié)合珠蛋白的抑制作用所示，匹美莫司可抑制患有確定的IBD的SCID小鼠的進(jìn)展性急性期反應(yīng)。用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司治療(口服100mg/kg/天)并持續(xù)每日治療至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。第41天時(shí)將小鼠處死，保留血清用于結(jié)合珠蛋白檢驗(yàn)。將數(shù)據(jù)表示為每組小鼠(n＝9(PBS)、n＝8(ASM(7天))及n＝7(ASM(14天)、ASM(21天)及安慰劑))的平均結(jié)合珠蛋白(mg/ml)±標(biāo)準(zhǔn)誤差。PBS指的是非轉(zhuǎn)移小鼠，其結(jié)合珠蛋白值被作為對照，因?yàn)闆]有在其中發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的變化。41天時(shí)相對于安慰劑治療組P＜0.01。
圖12顯示匹美莫司可強(qiáng)烈地抑制與確定的/進(jìn)展性結(jié)腸炎有關(guān)的血液和脾中的中性粒細(xì)胞增多。用2×105CD4+CD45RBHiT細(xì)胞重構(gòu)SCID小鼠并于7、14或21天后開始匹美莫司治療(口服100mg/kg/天)并持續(xù)每日治療至第41天。安慰劑制劑治療開始于7天后。第41天時(shí)將小鼠處死，去除血液和脾，制成細(xì)胞懸液并用相應(yīng)抗體孵化通過FACS分析以確定中性粒細(xì)胞的數(shù)目。將數(shù)據(jù)表示為每組n只(每柱中的n)小鼠的平均中性粒細(xì)胞數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差，其平均中性粒細(xì)胞數(shù)由每個(gè)樣本的陽性細(xì)胞的百分比和細(xì)胞總數(shù)計(jì)算得出。相對于安慰劑治療組計(jì)算P＜0.05。
本研究的總體結(jié)論為匹美莫司治療可劑量依賴性地減輕SCID-IBD小鼠的病變，和CyA相反卻沒有抑制循環(huán)淋巴細(xì)胞的增殖功能，這一發(fā)現(xiàn)和銀屑病試驗(yàn)中所見的匹美莫司的上皮選擇性功能相一致。匹美莫司的強(qiáng)大的選擇性抗炎作用顯示匹美莫司用于IBD的治療具有巨大的早先未被認(rèn)識到的潛力(參見Moore等人，在第11屆國際粘膜免疫學(xué)大會(huì)時(shí)提交“匹美莫司在SCID小鼠模型中具有顯著的IBD抑制作用”，2002年6月16至20日，奧蘭多，佛羅里達(dá)，美國)。
哮喘的臨床評價(jià)作為本發(fā)明方法的一部分，可根據(jù)下列方案對臨床情況和癥狀的程度進(jìn)行評價(jià)。
哮喘嚴(yán)重性的評價(jià)任何特定患者的哮喘的嚴(yán)重性的臨床情況包括對每次發(fā)作的性質(zhì)和嚴(yán)重程度的客觀檢測以及哮喘發(fā)作的次數(shù)和頻率的因素。臨床醫(yī)師根據(jù)一些標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)任何特定(歸因于哮喘的)發(fā)作的嚴(yán)重性。這種評價(jià)已為臨床醫(yī)師所熟知并且遵循下列步驟。本評價(jià)方案取自希氏內(nèi)科學(xué)(Cecil Textbookof Medicine)，第21版，Goldman及Bennett編輯，W.B.Saunders出版公司，費(fèi)城，賓夕法尼亞州，第74章(2000))。
體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查時(shí)臨床醫(yī)師將注意很多急性哮喘發(fā)作的共同特征，包括快速的呼吸頻率(通常25至40次呼吸/分鐘)、心動(dòng)過速和奇脈(收縮壓在吸氣期過度下降)。脈搏的量值與發(fā)作的嚴(yán)重程度有關(guān)。
患者胸部的望診可揭示患者使用他們的輔助肌肉進(jìn)行換氣。如果這種情況發(fā)生，胸部表面的皮膚在呼吸過程中會(huì)縮入肋間隙。這是嚴(yán)重哮喘發(fā)作的指征。此外，胸部可見隆起，并且呼氣相相對于吸氣延長。胸腔叩診顯示反響過強(qiáng)，由于膈移動(dòng)使得濁音的正常變化消失。胸部聽診顯示喘鳴，這是哮喘的首要體檢。喘鳴以同時(shí)可聽見多于一種音調(diào)的復(fù)調(diào)為特征，通常呼氣期間為高調(diào)但吸氣時(shí)也可聽見。伴隨的偶發(fā)聲音可包括提示氣道內(nèi)腔沒有分泌物的干羅音，或指示為局部感染或心衰的痰鳴音。哮喘患者的呼吸音的強(qiáng)度降低或消失是嚴(yán)重氣流阻塞的象征，因此為嚴(yán)重發(fā)作。
哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度的評價(jià)還包括臨床醫(yī)師對實(shí)驗(yàn)室檢查的評價(jià)，并且很可能這些檢查中最重要的是一組肺功能檢查的結(jié)果?；镜睦斫饧捶位盍康臍饬魉俣鹊南陆凳窍l(fā)作時(shí)最重要的肺功能異常，可將這些檢查的解釋單純化。呼氣流速峰值(PEFR)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大中段呼氣流速(MMEFR)在哮喘時(shí)均降低并且這些參數(shù)較正常值(對該患者而言)的改變程度是對嚴(yán)重性的最準(zhǔn)確的評價(jià)。
在非常嚴(yán)重的哮喘中，呼吸困難可如此嚴(yán)重以至于可妨礙患者完成一次完整的呼吸描記圖(spirogram)。這種情況下，如果可記錄2秒內(nèi)的用力呼氣，就可獲得有用的PEFR和FEV1值。發(fā)作嚴(yán)重程度的評估如表5所示必須通過氣流的客觀檢測結(jié)果來評價(jià)。發(fā)作減輕時(shí)，PEFR和FEV1均升高趨于正常值但MMEFR仍保持顯著降低；當(dāng)發(fā)作進(jìn)一步減輕時(shí)，F(xiàn)EV1和PEFR歸于正常但MMEFR保持降低。甚至當(dāng)發(fā)作已經(jīng)達(dá)到臨床緩解時(shí)，MMEFR的殘余降低也并不罕見，這種降低經(jīng)過長期治療可被緩解。如果患者能夠配合以便進(jìn)行更完全的肺功能檢查，則肺容積測定將證實(shí)總肺活量(TLC)和殘余容積(RV)均升高，TLC和RV的改變隨治療而緩解。
表5PEFR、FEV1和MMEFR所顯示的哮喘發(fā)作的相對嚴(yán)重程度
PEFR＝峰值呼氣流速M(fèi)MEFR＝最大中段呼氣流速FEV1＝第一秒用力呼氣容積動(dòng)脈血?dú)庠趪?yán)重哮喘的情況下，動(dòng)脈血?dú)獾臋z測可提供一些嚴(yán)重程度的輔助指征。輕度哮喘的病例無需進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｈ绻銐驀?yán)重，則必須進(jìn)行血?dú)夥治觯⑶移鋵⒖赡茱@示低氧血癥和低碳酸中毒。呼吸室內(nèi)空氣的患者，其PaO2通常為55至70mmHg，PaCO2為25至35mmHg。在發(fā)作初期，通常具有明顯的適當(dāng)?shù)膯渭冃院粑詨A中毒；隨發(fā)作時(shí)間延長，pH由于代償性代謝性酸中毒而歸于正?；?。在患有中度至重度氣流阻塞的患者中應(yīng)關(guān)注PaCO2是否正常，因?yàn)樗深A(yù)示顯示呼吸系統(tǒng)承受的機(jī)械負(fù)荷超過了可被呼吸肌維持的機(jī)械負(fù)荷并且呼吸衰竭即將出現(xiàn)。
當(dāng)PaCO2在這種情況下升高時(shí)，因?yàn)樘妓釟溻c儲(chǔ)備由于腎臟對長期的先前的呼吸性堿中毒的代償作用而已被逐漸耗竭，所以pH迅速下降。由于這一連串事件可迅速發(fā)生，所以必須對具有“正常”PaCO2水平的中度至重度氣流阻塞的哮喘患者進(jìn)行密切觀察。
其它實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)在確定具體發(fā)作的嚴(yán)重程度時(shí)是次要值，但它們可用于更為慢性的病情的評價(jià)。哮喘患者常常是過敏體質(zhì)，因此常見血嗜酸性粒細(xì)胞增多。此外，由于流行病學(xué)研究顯示哮喘不常出現(xiàn)于IgE水平低的患者中，所以經(jīng)常對升高的IgE的血清水平進(jìn)行評價(jià)并且將其作為慢性哮喘的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。出于同樣的原因，可進(jìn)行特異性放射過敏原吸附試驗(yàn)(RASTs)，檢測直接對抗具體的攻擊性抗原的IgE。在嚴(yán)重哮喘發(fā)作期間罕見升高的氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌肉肌酸激酶、鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶及抗利尿激素的血清濃度。
哮喘患者的胸部射線照片通常是正常的，因此幾乎對嚴(yán)重程度的評價(jià)沒有幫助。但是，如橫膈下降和異常透明的肺部視野所示，嚴(yán)重哮喘與過度充氣有關(guān)并且過度充氣可通過胸部攝片確定。此外，嚴(yán)重哮喘的并發(fā)癥，包括縱隔積氣或氣胸，可經(jīng)X線攝片觀察到。
除竇性心動(dòng)過速外，急性哮喘時(shí)心電圖通常也是正常的。但是嚴(yán)重哮喘期間可出現(xiàn)電軸右偏、右束支阻滯、“肺型P波”或甚至ST-T波型異常，并且隨哮喘緩解而緩解，這些發(fā)現(xiàn)也可用于確定嚴(yán)重程度。
對于沒有共存致病(co-morbid)病癥、患有(伴隨血液嗜酸性粒細(xì)胞增多的)加劇和減輕的氣道阻塞的年輕患者而言，哮喘易于識別。對支氣管擴(kuò)張劑治療的迅速反應(yīng)通常足以確診。可通過使用以上技術(shù)對嚴(yán)重程度而進(jìn)行評價(jià)，但是迄今為止最重要的方法是進(jìn)行肺功能檢查，對其的解釋在表1中給出。
藥物組合物本發(fā)明的藥物組合物優(yōu)選作為包含治療藥物和一種或多種可藥用的載體的組合物被施用。組合物可被單獨(dú)施用或與至少一種其它試劑如起穩(wěn)定作用的化合物聯(lián)合施用，其可在任何無菌的、生物相容的藥用載體(包括但不限于鹽水、緩沖鹽水、葡萄糖和水)中被施用。組合物可被單獨(dú)施用或和其它試劑、藥物和激素聯(lián)合施用于患者。
本發(fā)明的藥物組合物可通過許多途徑被施用，包括但不限于口服、以氣霧劑或粉劑形式吸入、靜脈內(nèi)、肌肉內(nèi)(i.m.)、關(guān)節(jié)內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)、髓內(nèi)、鞘內(nèi)、心室內(nèi)、經(jīng)皮、皮下、腹膜內(nèi)、鼻內(nèi)、腸內(nèi)、局部、舌下或直腸方式等。
除活性成分外，這些藥物組合物還可包含適宜的可藥用的載體，所述載體包括有利于將活性成分加工為可藥用制劑的賦形劑和佐劑。在一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，賦形劑包括無水乳糖、聚乙烯聚吡咯烷酮XL和硬脂酸鎂。更多的用于制劑和給藥的技術(shù)細(xì)節(jié)可見于最新版的Remington的“藥物科學(xué)(Pharmaceutical Sciences)”，Maack出版公司，Easton，PA。
用于口服施用的藥物組合物可使用本領(lǐng)域內(nèi)熟知的、用量適宜于口服施用的可藥用的載體制備。這些載體能使藥物組合物被制備成用于被患者攝入的片劑、丸劑、氣霧劑、干粉劑、糖衣丸、膠囊、液體制劑、凝膠、糖漿、漿液、混懸液等。
用于口服使用的藥物制劑可通過將活性成分和固體賦形劑進(jìn)行混合，任選將得到的混合物研磨并在(如果需要)加入適宜的輔料后對顆?；旌衔镞M(jìn)行處理以得到片劑或糖衣丸核。
在本發(fā)明的方法中使用的優(yōu)選的匹美莫司的口服制劑可按上述方法制備。匹美莫司的“固體分散體”制劑由匹美莫司(20％)、泊洛沙姆188(10％)和HPMC(70％)組成，并且這種制劑的制備公開于美國專利6,004,973和6,197,781中，二者的全部內(nèi)容在此引入作為參考。此外，美國專利6,197,781和6,004,973及EP 0427680 B1、WO 01/90110 A1和WO97/03654中公開了匹美莫司及其組合和口服制劑，所有這些專利在此引入作為參考。
此外，匹美莫司為大環(huán)內(nèi)酯類化合物，以兩種假多晶型形式，即水合物(形式A)和無水形式(形式B)存在。兩種形式均可被用于制備固體分散產(chǎn)品，在以上公開的口服制劑中使用的是水合物(形式A)形式。在一個(gè)優(yōu)選的實(shí)施方案中，使用的是如WO 99/01458所公開的匹美莫司的無水形式(形式B)，所述專利的全部內(nèi)容在此引入作為參考。
用于局部或經(jīng)鼻施用時(shí)，制劑中可使用適合于待滲透的具體屏障的滲透劑。這種滲透劑通常是本領(lǐng)域已知的。使用本領(lǐng)域內(nèi)已知的技術(shù)，也可將匹美莫司配制成用于吸入施用的氣霧劑。本發(fā)明的藥物組合物可依照本領(lǐng)域已知的方式，例如通過常規(guī)混合、溶解、制粒、制糖衣丸、研磨(levigating)、乳化、膠囊化、包埋(entrapping)或凍干處理的方法生產(chǎn)。藥物組合物被制備后，可將其置放于適宜的容器內(nèi)并且貼上標(biāo)簽用于指定病情的治療。這樣的標(biāo)簽包括施用量、施用頻率和施用方法。
II-2報(bào)道基因分析美國專利5,897,990中公開并授權(quán)了本分析方法，其全部內(nèi)容在此引入作為參考。為測定治療期間全身性免疫反應(yīng)作用的量或具體的免疫抑制劑(例如治療期間患者體液中的匹美莫司、CyA、FK506或皮質(zhì)類固醇)的濃度，使用了用于監(jiān)測影響基因表達(dá)的免疫抑制劑(包括但不限于子囊霉素，例如匹美莫司)在體液中的活性的分析方法，所述方法使用報(bào)道基因分析法，例如用于具有免疫抑制作用的環(huán)孢菌素、皮質(zhì)類固醇和子囊霉素的IL-2報(bào)道基因分析或用于具有免疫抑制作用的雷帕霉素的c-jun報(bào)道基因分析。
在本發(fā)明方法中使用的報(bào)道基因分析中，創(chuàng)建了一個(gè)包含報(bào)道基因的嵌合基因構(gòu)筑體，所述報(bào)道基因處于(被待監(jiān)測的免疫抑制劑例如匹美莫司、CyA、FK-506、AZA或皮質(zhì)類固醇影響的)人細(xì)胞因子基因啟動(dòng)子的轉(zhuǎn)錄控制之下，并將該構(gòu)建體引入適宜的細(xì)胞系。細(xì)胞系優(yōu)選為人T細(xì)胞或巨噬細(xì)胞系(例如Jurkat細(xì)胞系)，優(yōu)選所需基因產(chǎn)物可高度自然生成的細(xì)胞系，例如在IL-2報(bào)道基因分析的情況下對刺激產(chǎn)生反應(yīng)可生成IL-2。報(bào)道基因是可表達(dá)易于觀察的產(chǎn)物的任何基因，所述產(chǎn)物例如酶標(biāo)記物如β-半乳糖激酶或熒光素酶，或任何其它適宜的酶標(biāo)記物。例如當(dāng)酶標(biāo)記物為β-半乳糖激酶時(shí)，報(bào)道基因?yàn)槔缂?xì)菌lacZ基因；當(dāng)酶標(biāo)記物為熒光素酶時(shí)，所述基因?yàn)槔鏟horinus熒光素酶基因。另一種適宜的標(biāo)記物為例如如Chalfie等人在“Science”，263卷，802-805頁(1994)中所述的由生物熒光海蜇產(chǎn)生的綠色熒光蛋白的基因。啟動(dòng)基因?yàn)槠滢D(zhuǎn)錄被待監(jiān)測藥物所刺激或抑制的細(xì)胞因子或蛋白的啟動(dòng)基因。
例如，當(dāng)待監(jiān)測的免疫抑制作用由匹美莫司、CyA、FK-506、AZA或皮質(zhì)類固醇產(chǎn)生時(shí)，啟動(dòng)基因可以是哺乳動(dòng)物的IL-2、TGF-β、IFN-γ或IL-4的啟動(dòng)基因，這是因?yàn)橐寻l(fā)現(xiàn)這些藥物可抑制這些細(xì)胞因子在哺乳動(dòng)物中的基因表達(dá)。優(yōu)選地，當(dāng)待監(jiān)測的免疫抑制作用由匹美莫司、CyA、FK-506、AZA或皮質(zhì)類固醇產(chǎn)生時(shí)，啟動(dòng)基因?yàn)槿薎L-2的啟動(dòng)子。
將患者的血樣稀釋，并對它們在上述系統(tǒng)中對基因表達(dá)的作用進(jìn)行測量，使用已知濃度的免疫抑制物質(zhì)作為分析的標(biāo)準(zhǔn)。對基因表達(dá)的抑制作用在低濃度時(shí)呈劑量依賴性，并且應(yīng)用此系統(tǒng)例如可以檢測濃度低于0.01ng/ml的匹美莫司。在此分析中，達(dá)50％的抑制(IC50值)所需匹美莫司的濃度為1.5nM，相比之下FK506的IC50值為1.0nM。因此，IL-2受體分析技術(shù)可被用于測定和比較由各種藥物產(chǎn)生的免疫抑制的總體全身性水平及具體的免疫抑制劑(包括但不限于匹美莫司、CyA、FK-506、AZA或皮質(zhì)類固醇)的濃度。
從本分析方法的另一方面而言，當(dāng)患者接受免疫抑制藥物的組合時(shí)，報(bào)道基因分析法可以以具體的免疫抑制劑為目標(biāo)，通過使用特異性的親和分離技術(shù)例如采用特異性(多克隆或單克隆，優(yōu)選單克隆)抗體或特異性的這種免疫抑制劑的受體(例如CyA的親環(huán)蛋白、FK-506或雷帕霉素的FKBP-12或皮質(zhì)類固醇的特異性受體)剔除或抑制其它免疫抑制劑，并且隨后檢測剩余的免疫抑制劑。特別地，當(dāng)使用皮質(zhì)類固醇和抑制IL-2基因的免疫抑制藥物(例如匹美莫司或FK506或CyA)的組合對患者進(jìn)行治療時(shí)，首先需要剔除皮質(zhì)類固醇。
例如，當(dāng)患者(例如哮喘或IBD患者)接受匹美莫司加皮質(zhì)類固醇(例如潑尼松)時(shí)，匹美莫司濃度可通過以下步驟檢測自患者體內(nèi)取血，使血液與用潑尼松的單克隆抗體包衣的小球相接觸，隨即將血液與小球分離，進(jìn)行IL-2報(bào)道基因分析檢測血液中IL-2基因表達(dá)的抑制，并且和已知濃度的匹美莫司中觀察到的抑制水平進(jìn)行比較。其它可與環(huán)孢菌素或子囊霉素聯(lián)用的藥物例如AZA、布喹那、desoxyspergualine和雷帕霉素，在治療濃度例如低的納摩爾濃度下不影響IL-2報(bào)道基因分析，因此無需剔除。
子囊霉素(包括匹美莫司和雷帕霉素)可與細(xì)胞內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯親和素結(jié)合(例如結(jié)合FK的蛋白或FKBP-12)，而環(huán)孢菌素和親環(huán)蛋白結(jié)合。通過使用過量的非免疫抑制的親免素結(jié)合競爭劑進(jìn)行治療或通過(例如通過熱處理)使親免素變性而使這些化合物從它們各自的親免素中被釋放出來。適合作為免疫抑制性環(huán)孢菌素的結(jié)合競爭劑使用的非免疫抑制性親環(huán)蛋白結(jié)合型環(huán)孢菌素在EPA 484,281中被述及。適合作為免疫抑制性大環(huán)內(nèi)酯類化合物的結(jié)合競爭劑使用的非免疫抑制性大環(huán)內(nèi)酯親和蛋白結(jié)合型大環(huán)內(nèi)酯類化合物(如雷帕霉素和子囊霉素)在WO 94/18207中被述及，這兩篇專利的全部內(nèi)容在此引入作為參考。
除IL-2報(bào)道基因分析外，免疫抑制劑如匹美莫司和FK-506的濃度可通過混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)進(jìn)行檢測(參見Meo，“小鼠的混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)(The MLR in the Mouse)”，免疫學(xué)方法，Lefkovits及Pernis編輯，227頁，Academic出版社，紐約)。在MLR分析中，匹美莫司的IC50值為9.0nM，而FK506的IC50值為1.0nM，兩者之間存在9倍的差異。
參考文獻(xiàn)所有在此引用的文獻(xiàn)其全部內(nèi)容在此引入作為參考，其引用程度就如同每個(gè)單獨(dú)的出版物或?qū)＠驅(qū)＠暾埍惶貏e并單獨(dú)地指出其全部內(nèi)容被引入作為參考。此處對參考文獻(xiàn)的討論僅僅是為了對它們的作者所作出的聲明進(jìn)行概括，并非承認(rèn)任何參考文獻(xiàn)都構(gòu)成現(xiàn)有技術(shù)。申請人保留對引用的參考文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性和相關(guān)性進(jìn)行質(zhì)疑的權(quán)利。
本發(fā)明不受本申請中所述的具體的實(shí)施方案的限制，所述實(shí)施方案僅作為本發(fā)明的個(gè)別方面的單純的例證。如本領(lǐng)域技術(shù)人員所了解的，在不背離本發(fā)明的原則和精神的情況下，可對本發(fā)明作出各種變動(dòng)和改進(jìn)。根據(jù)以上描述和附圖，除那些此處已列出的之外，處于本發(fā)明范圍內(nèi)的功能上相同的方法和設(shè)備對于本領(lǐng)域技術(shù)人員是顯而易見的。這種變動(dòng)和改進(jìn)應(yīng)處于所附的權(quán)利要求的范圍內(nèi)。本發(fā)明僅受到所附權(quán)利要求中的條款的限定，其包括與這些權(quán)利要求所要求保護(hù)的內(nèi)容等同的全部范圍。
權(quán)利要求
1.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變(EID)、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種EID的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種EID的癥狀但產(chǎn)生的全身性免疫抑制作用低于臨床上同等有效劑量的皮質(zhì)類固醇的所述藥物。
2.權(quán)利要求1的方法，其中的EID為哮喘。
3.權(quán)利要求1的方法，其中的EID為炎癥性腸病。
4.權(quán)利要求2或3的方法，其中全身性免疫抑制的程度是通過IL-2報(bào)道基因分析法測定的。
5.權(quán)利要求1的方法，其中所述匹美莫司的施用量為5至100mg/天。
6.權(quán)利要求1的方法，其中所述藥物是以片劑、膠囊或液體混懸劑或溶液劑經(jīng)口服施用或經(jīng)靜脈輸注、經(jīng)皮釋放、經(jīng)氣霧劑吸入或通過灌腸劑或栓劑經(jīng)直腸施用。
7.權(quán)利要求2的方法，其還包括向所述人體施用表1中所列的一種或多種哮喘藥物。
8.權(quán)利要求7的方法，其中所述的哮喘藥物為糖皮質(zhì)激素。
9.權(quán)利要求7的方法，其中所述的哮喘藥物為色甘酸鈉。
10.權(quán)利要求7的方法，其中所述的哮喘藥物為α-腎上腺素能激動(dòng)劑。
11.權(quán)利要求8的方法，其中所施用的糖皮質(zhì)激素的量低于不加匹美莫司時(shí)所施用的治療有效所需的量。
12.權(quán)利要求3的方法，其還包括向所述人體施用表3中所列的一種或多種炎癥性腸病(IBD)治療藥物。
13.權(quán)利要求12的方法，其中所述的IBD藥物為糖皮質(zhì)激素。
14.權(quán)利要求12的方法，其中所述的IBD藥物為環(huán)孢菌素A。
15.權(quán)利要求12的方法，其中所述的IBD藥物為氨基水楊酸。
16.權(quán)利要求12的方法，其中所述的IBD藥物為硫唑嘌呤。
17.權(quán)利要求12的方法，其中所述的IBD藥物為以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療藥物。
18.權(quán)利要求17的方法，其中以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療藥物為infliximab。
19.權(quán)利要求13的方法，其中所施用的糖皮質(zhì)激素的量低于不加匹美莫司時(shí)所施用的治療有效所需的量。
20.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀但產(chǎn)生的匹美莫司的血藥濃度低于產(chǎn)生全身性免疫抑制所需的血藥濃度的所述藥物。
21.權(quán)利要求20的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 22.權(quán)利要求20的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)镮BD。
23.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于IL-2報(bào)道基因分析法測得的IC50。
24.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于2.0ng/ml。
25.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于1.5ng/ml。
26.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于1.0ng/ml。
27.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于0.75ng/ml。
28.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于0.5ng/ml。
29.權(quán)利要求21或22的方法，其中匹美莫司的血藥濃度低于0.25ng/ml。
30.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀但產(chǎn)生的匹美莫司的血藥濃度低于在所述人體中導(dǎo)致任何不良副作用所需的血藥濃度的所述藥物，所述不良副作用為由細(xì)菌、病毒或真菌病原體導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染或淋巴增生性病變，或淋巴瘤或其它惡性腫瘤。
31.權(quán)利要求30的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 32.權(quán)利要求30的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)镮BD。
33.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀但產(chǎn)生的匹美莫司的血液濃度低于產(chǎn)生1000ng.h/ml的24小時(shí)內(nèi)平均穩(wěn)態(tài)AUC所需的血藥濃度的所述藥物。
34.權(quán)利要求33的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 35.權(quán)利要求33的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)镮BD。
36.權(quán)利要求34或35的方法，其中匹美莫司的血液濃度低于產(chǎn)生600ng.h/ml的24小時(shí)內(nèi)平均穩(wěn)態(tài)AUC所需的血藥濃度。
37.權(quán)利要求34或35的方法，其中匹美莫司的血液濃度低于產(chǎn)生400ng.h/ml的24小時(shí)內(nèi)平均穩(wěn)態(tài)AUC所需的血藥濃度。
38.權(quán)利要求34或35的方法，其中匹美莫司的血液濃度低于產(chǎn)生200ng.h/ml的24小時(shí)內(nèi)平均穩(wěn)態(tài)AUC所需的血藥濃度。
39.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀但產(chǎn)生的匹美莫司的血液濃度在穩(wěn)態(tài)條件下的谷值濃度高于7ng/ml但低于18ng/ml的所述藥物。
40.權(quán)利要求39的方法，其中的谷值濃度低于15ng/ml。
41.權(quán)利要求39的方法，其中的谷值濃度低于10ng/ml。
42.權(quán)利要求40或41的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 43.權(quán)利要求40或41的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)镮BD。
44.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變、并可使全身性免疫抑制的程度最小化的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀但產(chǎn)生的穩(wěn)態(tài)條件下的血液濃度的Cmax低于70ng/ml的所述藥物。
45.權(quán)利要求45的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 46.權(quán)利要求45的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)镮BD。
47.權(quán)利要求46或47的方法，其中的Cmax低于60ng/ml。
48.權(quán)利要求46或47的方法，其中的Cmax低于50ng/ml。
49.權(quán)利要求46或47的方法，其中的Cmax低于40ng/ml。
50.匹美莫司在制備用于在人體中治療或預(yù)防上皮炎癥性病變的藥物中的用途，其包括向需要這種上皮炎癥性病變的治療或預(yù)防的人體施用一定量的、足以改善至少一種上皮炎癥性病變的癥狀的所述藥物。
51.權(quán)利要求51的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)橄?br> 52.權(quán)利要求51的方法，其中的上皮炎癥性病變?yōu)檠装Y性腸病。
全文摘要
本發(fā)明涉及在上皮組織內(nèi)產(chǎn)生選擇性免疫調(diào)節(jié)以治療上皮炎癥性病變的方法。本發(fā)明提供了匹美莫司用于治療上皮炎癥性病變，包括哮喘和炎癥性腸病，并使全身副作用減少到最小的用途。
文檔編號A61K31/56GK1543345SQ02809520
公開日2004年11月3日 申請日期2002年5月9日 優(yōu)先權(quán)日2001年5月9日
發(fā)明者S-D·希布, A·科迪爾, J·克倫, H·D·穆爾, S-D 希布, 穆爾, 隙 申請人:諾瓦提斯公司