專利名稱：醫(yī)療費(fèi)用的電子審查方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及一種醫(yī)療費(fèi)用的電子審查方法，尤其是涉及一種使用醫(yī)療費(fèi)用的電子審查系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法。
背景技術(shù)：
在健康保險(xiǎn)制度下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將其進(jìn)行的醫(yī)療費(fèi)用(包括醫(yī)療津貼)賬單以及服務(wù)明細(xì)發(fā)送到健康保險(xiǎn)審查中心。健康保險(xiǎn)審查中心審查該醫(yī)療賬單和明細(xì)以確定由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)出的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，并且向國(guó)家健康保險(xiǎn)公司發(fā)送審查結(jié)果。國(guó)家健康保險(xiǎn)公司根據(jù)健康保險(xiǎn)審查中心告知的審查結(jié)果來(lái)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。
健康保險(xiǎn)審查中心向?qū)彶槿藛T分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提交的賬單和明細(xì)，如指定療養(yǎng)院、綜合醫(yī)院、牙科診所、中藥醫(yī)療醫(yī)院或診所、藥房以及公共健康中心，并且令審查人員審查該賬單和明細(xì)以確定所提供的醫(yī)療服務(wù)和所開(kāi)出的醫(yī)療費(fèi)用是否正確合理。近來(lái)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目不斷增多以及所報(bào)告的疾病種類日趨多樣性，醫(yī)療的類型以及藥品和藥物的種類也隨之增加，從而造成在醫(yī)療賬單和明細(xì)的審查中審查人員的工作量不斷增加。尤其是，當(dāng)審查有關(guān)為醫(yī)療新型疾病所開(kāi)出的各種新藥品和藥物醫(yī)療的醫(yī)療賬單和明細(xì)時(shí)，審查人員尤感棘手。由于根據(jù)在健康保險(xiǎn)審查中心的審查手續(xù)和進(jìn)展來(lái)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，所以健康保險(xiǎn)審查中心中審查人員的工作效率對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。由此，非常需要改進(jìn)健康保險(xiǎn)審查中心審查醫(yī)療賬單和明細(xì)的效率。

發(fā)明內(nèi)容
因此，本發(fā)明用于解決現(xiàn)有技術(shù)中出現(xiàn)的上述問(wèn)題，并且本發(fā)明的目的是提供一種使用醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法，所述醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)包括發(fā)送/接收服務(wù)器、賬單審查服務(wù)器、管理終端和審查人員終端，并且所述系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器以及國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器進(jìn)行通信。所述方法包括步驟在所述賬單審查服務(wù)器中通過(guò)描述檢查、自動(dòng)檢查、專家檢查以及計(jì)算審查來(lái)核查從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)中的錯(cuò)誤，并且返回、修正或者調(diào)整有錯(cuò)誤的賬單或明細(xì)，或者在有錯(cuò)誤的賬單或明細(xì)中插入消息；由管理終端將已完成計(jì)算審查的醫(yī)療賬單和明細(xì)分配到審查人員終端；在每個(gè)審查人員終端中根據(jù)審查人員在屏幕上審查期間所輸入的審查結(jié)果來(lái)生成審查調(diào)整聲明，并將該聲明從所述審查人員終端發(fā)送到賬單審查服務(wù)器；以及在賬單審查服務(wù)器中基于審查結(jié)果來(lái)產(chǎn)生審查決定文件，并將該文件從賬單審查服務(wù)器發(fā)送到相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)器以及同時(shí)發(fā)送到國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器。
為了實(shí)現(xiàn)上述目的，本發(fā)明提供一種使用醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法，所述醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)包括發(fā)送/接收服務(wù)器，其具有原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)通信中繼中心和網(wǎng)絡(luò)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器進(jìn)行通信；賬單審查服務(wù)器，其具有審查數(shù)據(jù)庫(kù)、審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)，并與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器、健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器以及該發(fā)送/接收服務(wù)器進(jìn)行通信；管理終端；以及與該賬單審查服務(wù)器進(jìn)行通信的審查人員終端，所述方法包括下列步驟賬單和明細(xì)接收步驟，在該步驟中，該發(fā)送/接收服務(wù)器訪問(wèn)該通信中繼中心，接收從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器發(fā)送的醫(yī)療賬單和明細(xì)，并將所接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)存儲(chǔ)在該原始數(shù)據(jù)庫(kù)中；賬單和明細(xì)接收注冊(cè)步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器從該發(fā)送/接收服務(wù)器接收所述賬單和明細(xì)，對(duì)各賬單指定受理號(hào)，注冊(cè)所接收的內(nèi)容并將所接收的賬單和明細(xì)存儲(chǔ)在該審查數(shù)據(jù)庫(kù)中；描述檢查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器檢查所接收的賬單和明細(xì)中包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息以及賬單分類的描述，如果在一個(gè)賬單或一個(gè)明細(xì)的描述中檢查到錯(cuò)誤或遺漏，則向相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器發(fā)送返回通知；自動(dòng)檢查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器對(duì)已完成描述檢查的明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查以檢查所開(kāi)出項(xiàng)目中的錯(cuò)誤，所述項(xiàng)目包括所應(yīng)用的參考價(jià)格、所計(jì)算的費(fèi)用和所申請(qǐng)的津貼，并且修正所檢查到的錯(cuò)誤或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；專家檢查步驟，在該步驟中，專家對(duì)已完成自動(dòng)檢查的明細(xì)或者修正后的明細(xì)進(jìn)行核查以確定諸如醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格、藥品劑量費(fèi)以及注射費(fèi)的項(xiàng)目是否正確，并且修正任何錯(cuò)誤的項(xiàng)目或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；計(jì)算審查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器對(duì)已完成專家審查的明細(xì)進(jìn)行計(jì)算審查以檢查包括感冒和醫(yī)療藥物使用評(píng)價(jià)的項(xiàng)目中任何超出預(yù)定限制的治療和劑量，如果檢查到過(guò)量的治療或劑量，則調(diào)整賬單金額或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；賬單和明細(xì)分配步驟，在該步驟中，該管理終端從該賬單審查服務(wù)器接收已完成計(jì)算審查并待進(jìn)行屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表，并向所述審查人員終端分配所述賬單和明細(xì)；屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟，在該步驟中，各審查人員終端接收從該賬單審查服務(wù)器分配的賬單和明細(xì)，允許審查人員輸入所述賬單和明細(xì)的審查結(jié)果，并向該賬單審查服務(wù)器發(fā)送所輸入的審查結(jié)果；以及審查決定文件產(chǎn)生和發(fā)送步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器根據(jù)從各審查人員終端接收的審查結(jié)果和調(diào)整后的賬單和明細(xì)來(lái)產(chǎn)生審查決定文件，并且向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器和該國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器發(fā)送所述審查決定文件。
在上述描述檢查步驟中，如果附加到一個(gè)賬單上的明細(xì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤超出預(yù)定比例，則發(fā)送返回通知以返回該賬單及其所附的所有明細(xì)。
在自動(dòng)檢查步驟之后，根據(jù)本發(fā)明的醫(yī)療費(fèi)用電子審查方法還包括錯(cuò)誤明細(xì)發(fā)送步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器向所述入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)送在自動(dòng)檢查項(xiàng)目中具有錯(cuò)誤的明細(xì)，所述自動(dòng)審查項(xiàng)目指定有自動(dòng)檢查代碼；以及修正后明細(xì)接收步驟，在該步驟中，賬單審查服務(wù)器接收由醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器進(jìn)行錯(cuò)誤修正后的明細(xì)，并且對(duì)修正后的明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查。指定有自動(dòng)檢查代碼的自動(dòng)檢查項(xiàng)目可以包括以下至少其中之一單位價(jià)格估算錯(cuò)誤、費(fèi)用代碼錯(cuò)誤、參考醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用錯(cuò)誤、賬單金額計(jì)算錯(cuò)誤、非津貼或全自費(fèi)項(xiàng)目、沒(méi)有提交參考文件、編碼分類錯(cuò)誤、在委托進(jìn)行檢查授權(quán)的情況下檢查授權(quán)號(hào)或檢查請(qǐng)求日期的錯(cuò)誤或遺漏以及任意直接配藥。
在上述自動(dòng)檢查步驟中，賬單審查服務(wù)器可以參考主文件，該主文件包括審查自動(dòng)檢查項(xiàng)目所需的信息并且該信息存儲(chǔ)在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中。
在所述計(jì)算審查步驟中，執(zhí)行所述計(jì)算審查步驟中的感冒評(píng)估以核查涉及急性呼吸感染的明細(xì)，并且如果在明細(xì)審查中檢查到超過(guò)預(yù)定限制的任何治療或者劑量，則調(diào)整賬單金額或者在審查調(diào)整的聲明中指示該調(diào)整。并且，執(zhí)行所述計(jì)算審查步驟中的藥物使用評(píng)估以檢查禁止同時(shí)使用或禁止特定年齡段使用的藥物的任何不恰當(dāng)處方，并且在檢查調(diào)整的聲明中指示上述不恰當(dāng)處方。
所述管理終端根據(jù)諸如受理日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)定條件顯示待分配的賬單的列表，并且使用自動(dòng)分配或者分割分配方法將所述賬單及其上所附的明細(xì)分配給所選審查人員終端。
所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟還包括向?qū)彶槲瘑T發(fā)送屏幕上審查結(jié)果步驟，在該步驟中，各審查人員終端發(fā)送分配給審查委員終端的賬單和明細(xì)以委托審查所述賬單和明細(xì)，并且該審查委員終端將所輸入的審查結(jié)果發(fā)送至該賬單審查服務(wù)器。
在審查決定文件產(chǎn)生和發(fā)送步驟之后，根據(jù)本發(fā)明的醫(yī)療費(fèi)用電子審查方法還包括資格評(píng)估結(jié)果接收步驟，在該步驟中，賬單審查服務(wù)器從國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器接收醫(yī)療保健受診者的資格評(píng)估結(jié)果，并根據(jù)資格評(píng)估結(jié)果更新存儲(chǔ)在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息。
在所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟中，審查人員終端在審查調(diào)整聲明中指示通過(guò)單個(gè)調(diào)整、集合隊(duì)列調(diào)整、多個(gè)調(diào)整、強(qiáng)制調(diào)整以及關(guān)聯(lián)調(diào)整的至少其中一種方法所輸入的任何調(diào)整。
在所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟中，審查人員終端在審查調(diào)整聲明中指示對(duì)計(jì)算錯(cuò)誤、不足以接受津貼、非津貼項(xiàng)目以及100/100用戶自費(fèi)項(xiàng)目的至少其中一種項(xiàng)目所作的調(diào)整。
此外，在所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟中，審查人員終端顯示醫(yī)療服務(wù)查詢數(shù)據(jù)。當(dāng)點(diǎn)擊100/100用戶自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，顯示100/100醫(yī)療服務(wù)查詢數(shù)據(jù)。當(dāng)再次點(diǎn)擊特定項(xiàng)目時(shí)，顯示該特定項(xiàng)目的詳細(xì)資料。


從結(jié)合附圖的以下詳細(xì)說(shuō)明中，本發(fā)明的上述和其他目的、特點(diǎn)以及優(yōu)點(diǎn)將更加清楚。在圖中圖1為根據(jù)本發(fā)明優(yōu)選實(shí)施方式的用于實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用電子審查方法的醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)的框圖；圖2為根據(jù)本發(fā)明優(yōu)選實(shí)施方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的過(guò)程的流程圖；圖3示出管理終端所顯示的分配數(shù)量注冊(cè)數(shù)據(jù)；圖4示出管理終端所顯示的分割分配注冊(cè)數(shù)據(jù)；圖5示出審查人員終端所顯示的明細(xì)分配狀態(tài)數(shù)據(jù)；
圖6示出顯示賬單選擇模式的審查人員終端的顯示屏；圖7示出根據(jù)查詢條件(同一醫(yī)保受診者)顯示用于選擇明細(xì)的明細(xì)選擇模式的審查人員終端的顯示屏；圖8示出顯示用于選擇對(duì)應(yīng)于特定項(xiàng)目的明細(xì)的明細(xì)選擇模式的審查人員終端的顯示屏；圖9示出顯示用于選擇對(duì)應(yīng)于特定序列號(hào)的明細(xì)的明細(xì)選擇模式的審查人員終端的顯示屏；圖10示出顯示每月所開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)中所包括的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏；圖11示出顯示每天所開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)中所包括的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏；圖12示出顯示由藥房發(fā)送的明細(xì)中所包括的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏；圖13示出在審查人員終端進(jìn)行的集合隊(duì)列調(diào)整；圖14示出在審查人員終端顯示屏上所產(chǎn)生的主文件查詢窗口；圖15示出在審查人員終端上所顯示的一般明細(xì)項(xiàng)目；圖16示出在審查人員終端上所顯示的原始賬單數(shù)據(jù)；圖17示出在審查人員終端上所顯示的100/100用戶付費(fèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)；圖18示出在審查人員終端上根據(jù)行號(hào)選擇所顯示的數(shù)據(jù)；圖19示出在審查人員終端上所顯示的用于屏幕上審查的公共健康中心的醫(yī)療處理明細(xì)；以及圖20示出根據(jù)公共健康中心的明細(xì)選擇而在審查人員終端上所顯示的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)。
具體實(shí)施例方式
以下將參照附圖具體描述本發(fā)明的優(yōu)選實(shí)施方式。為了清楚和簡(jiǎn)明，將不再贅述眾所周知的功能和結(jié)構(gòu)。在附圖中，相同的參考標(biāo)號(hào)表示相同的部件。
接下來(lái)將闡述根據(jù)本發(fā)明優(yōu)選實(shí)施方式的醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)100。圖1為根據(jù)本發(fā)明優(yōu)選實(shí)施方式的實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用電子審查方法的醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)100的框圖。
參照?qǐng)D1，醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)100包括發(fā)送/接收服務(wù)器10，賬單審查服務(wù)器20，管理終端服務(wù)器30，多個(gè)審查人員終端40以及審查委員終端50。醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)100還包括多個(gè)分支賬單審查服務(wù)器(圖中未示出)，其安裝在健康保險(xiǎn)審查中心的本地分支機(jī)構(gòu)并且與賬單審查服務(wù)器20通信。賬單審查服務(wù)器20具有審查數(shù)據(jù)庫(kù)22、入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)(portal receiptdatabase)24以及審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26。發(fā)送/接收服務(wù)器10具有原始數(shù)據(jù)庫(kù)12。
賬單審查服務(wù)器20通過(guò)發(fā)送/接收服務(wù)器10和通信中繼中心250與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200通信。此外，該賬單審查服務(wù)器20還通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300通信。賬單審查服務(wù)器20在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200和國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300通信時(shí)控制醫(yī)療賬單、明細(xì)和審查決定文件的發(fā)送和接收。此外，該賬單審查服務(wù)器20在與發(fā)送/接收服務(wù)器10、管理終端服務(wù)器30、審查人員終端40和判斷終端50通信時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用電子審查的整個(gè)過(guò)程。
賬單審查服務(wù)器20核查可以向醫(yī)療保險(xiǎn)審查中心發(fā)送醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200，并對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200指定作為唯一標(biāo)識(shí)符的醫(yī)療代碼。賬單審查服務(wù)器20在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中存儲(chǔ)輸入用于核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200的基本信息并管理該存儲(chǔ)的基本信息。該賬單審查服務(wù)器20可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中分別存儲(chǔ)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送的醫(yī)療賬單和明細(xì)的審查結(jié)果。向?qū)彶槿藛T提供審查結(jié)果，以便將其用作確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)賬單趨勢(shì)的參考數(shù)據(jù)，由此提高審查效率。
賬單審查服務(wù)器20接收從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送的并且存儲(chǔ)在通信中繼公司(例如，KT公司)的通信中繼中心250中的醫(yī)療賬單和明細(xì)，并發(fā)送受理通知或返回通知。更具體地，該賬單審查服務(wù)器20控制發(fā)送/接收服務(wù)器10以傳送從通信中繼中心250接收的并且存儲(chǔ)在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中的醫(yī)療賬單和明細(xì)。賬單審查服務(wù)器20在審查服務(wù)器22中存儲(chǔ)從發(fā)送/接收服務(wù)器10接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)。此外，該賬單審查服務(wù)器20還通過(guò)發(fā)送/接收服務(wù)器10和通信中繼中心250向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送用于醫(yī)療賬單和明細(xì)的受理通知或返回通知。該賬單審查服務(wù)器20可以通過(guò)發(fā)送/接收服務(wù)器10或者網(wǎng)絡(luò)直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送受理通知。
根據(jù)限定格式MIG(消息實(shí)施準(zhǔn)則摘要，Message Implementation GuidelineAbstracts)的EDI(電子數(shù)據(jù)交換)準(zhǔn)備各賬單和明細(xì)，并將其以加密電子文件的形式從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送給通信中繼中心250。該通信中繼中心250在中繼數(shù)據(jù)庫(kù)255中存儲(chǔ)賬單和明細(xì)的電子文件，并以發(fā)送/接收服務(wù)器10可接收的狀態(tài)保存所述文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200以通常根據(jù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)定的規(guī)則開(kāi)單間隔準(zhǔn)備賬單和明細(xì)，并向通信中繼中心250發(fā)送準(zhǔn)備好的賬單和明細(xì)。在醫(yī)院處理的情況下，可以將開(kāi)單間隔設(shè)定為每周一次，或者在門(mén)診病人醫(yī)療處理的情況下，可以將開(kāi)單間隔設(shè)定為每月一次。此外，可以每周一次或者每月一次開(kāi)出藥店藥品配藥費(fèi)用的賬單。
賬單審查服務(wù)器20接收存儲(chǔ)在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中的賬單和明細(xì)，并將各賬單和明細(xì)處理為可以在屏幕上審查的數(shù)據(jù)格式。在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)處理后的數(shù)據(jù)。出于管理目的，該賬單審查服務(wù)器20對(duì)每個(gè)賬單指定由連續(xù)數(shù)字構(gòu)成的受理號(hào)，同時(shí)對(duì)附著于各賬單上的明細(xì)指定明細(xì)序列號(hào)。該賬單審查服務(wù)器20注冊(cè)賬單的受理和明細(xì)，并管理存儲(chǔ)在該審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中的賬單和明細(xì)。
賬單審查服務(wù)器20通過(guò)描述檢查、自動(dòng)檢查、專家檢查和計(jì)算審查核查收到的賬單和明細(xì)。核查以后，該賬單審查服務(wù)器20產(chǎn)生審查調(diào)整的聲明，并在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)該聲明。此外，賬單審查服務(wù)器20在經(jīng)過(guò)計(jì)算審查的賬單和明細(xì)中產(chǎn)生易于進(jìn)行屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表，并在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)所產(chǎn)生的列表。在收到請(qǐng)求時(shí)，將該列表發(fā)送給管理終端30。賬單審查服務(wù)器20根據(jù)建立的受審查者選擇標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類為綠色認(rèn)證機(jī)構(gòu)、指標(biāo)機(jī)構(gòu)和精確審查機(jī)構(gòu)以提高審查效率和效果。賬單審查服務(wù)器20可以反映從在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)的返回比率、修正比率和調(diào)整比率。所述綠色認(rèn)證機(jī)構(gòu)為根據(jù)諸如國(guó)家健康保險(xiǎn)法令的相關(guān)規(guī)定自動(dòng)誠(chéng)信地提供醫(yī)療保健津貼以及各種費(fèi)用請(qǐng)求支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于從所述綠色認(rèn)證機(jī)構(gòu)接收的賬單和明細(xì)，該賬單審查服務(wù)器20僅對(duì)明細(xì)執(zhí)行計(jì)算審查以及對(duì)附加或者補(bǔ)充賬單執(zhí)行審查，省略其他審查或檢查手續(xù)。所述指標(biāo)機(jī)構(gòu)是指表現(xiàn)出很好開(kāi)單態(tài)度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于從該指標(biāo)機(jī)構(gòu)接收的賬單和明細(xì)，所述賬單審查服務(wù)器20執(zhí)行基本描述檢查和計(jì)算審查，省略其他審查或檢查手續(xù)。對(duì)于從所述精確審查機(jī)構(gòu)接收的賬單和明細(xì)，該賬單審查服務(wù)器20在計(jì)算審查之后執(zhí)行屏幕上審查和審查人員的審查。該分類情況包括在關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息中。
賬單審查服務(wù)器20從管理終端30接收審查結(jié)束信息，并基于所述賬單和明細(xì)以及從審查人員終端40或者審查委員終端50接收的審查調(diào)整聲明產(chǎn)生審查決定文件。賬單審查服務(wù)器20在所述審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)該審查決定文件。換句話說(shuō)，該管理終端30向多個(gè)審查人員終端40分配存儲(chǔ)在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中的賬單和明細(xì)。該管理終端30根據(jù)從審查人員終端40或者審查委員終端50發(fā)送的屏幕上審查結(jié)果結(jié)束審查，并向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送審查結(jié)束信息。賬單審查服務(wù)器20基于包括調(diào)整后賬單、明細(xì)和審查調(diào)整聲明的屏幕上審查結(jié)果產(chǎn)生審查決定文件。
賬單審查服務(wù)器20將基于審查結(jié)果產(chǎn)生的并且從審查人員終端40或者審查委員終端50發(fā)送的審查決定文件發(fā)送給發(fā)送/接收服務(wù)器10和國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300。發(fā)送/接收服務(wù)器10直接或者經(jīng)由通信中繼中心250將從賬單審查服務(wù)器20接收到的審查決定文件發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200。國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300評(píng)價(jià)在審查決定文件中指定的醫(yī)療保健受診者接收健康保險(xiǎn)津貼的資格，并向所述賬單審查服務(wù)器20發(fā)送該資格評(píng)價(jià)結(jié)果。
基于在已作出審查決定的明細(xì)中所包括的資格評(píng)價(jià)結(jié)果，賬單審查服務(wù)器20更新在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中存儲(chǔ)的、關(guān)于有資格接受健康保險(xiǎn)津貼的醫(yī)療保健受診者的信息。
發(fā)送/接收服務(wù)器10訪問(wèn)通信中繼中心250以在受理日期接收從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器20發(fā)送的賬單和明細(xì)。發(fā)送/接收服務(wù)器10在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中存儲(chǔ)所接收的賬單和明細(xì)并結(jié)束接收過(guò)程。此外，發(fā)送/接收服務(wù)器10將所述賬單和明細(xì)轉(zhuǎn)換為在替代賬單審查服務(wù)器20的醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)中可以使用的適當(dāng)格式，然后在該原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中存儲(chǔ)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)。此時(shí)，發(fā)送/接收服務(wù)器10在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中單獨(dú)存儲(chǔ)轉(zhuǎn)換后的賬單和明細(xì)。此外，發(fā)送/接收服務(wù)器10從賬單審查服務(wù)器20接收審查決定文件，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200重新發(fā)送該文件。
審查數(shù)據(jù)庫(kù)22與賬單審查服務(wù)器20通信，并存儲(chǔ)接收的賬單、明細(xì)和受理詳細(xì)資料。審查數(shù)據(jù)庫(kù)22存儲(chǔ)關(guān)于分配從賬單審查服務(wù)器20發(fā)送的賬單和明細(xì)的信息。審查數(shù)據(jù)庫(kù)22存儲(chǔ)在完成審查之后調(diào)整的賬單和明細(xì)以及審查調(diào)整聲明。此外，該審查數(shù)據(jù)庫(kù)22存儲(chǔ)在賬單審查服務(wù)器20中產(chǎn)生的審查決定文件。
審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26與賬單審查服務(wù)器20通信，并存儲(chǔ)一主文件，該主文件包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品價(jià)格、材料價(jià)格、疾病類型以及自動(dòng)檢測(cè)、專家檢測(cè)和計(jì)算審查所必須的費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)則。審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26存儲(chǔ)包括關(guān)于諸如醫(yī)療代碼、設(shè)施、設(shè)備、員工、停業(yè)、再次開(kāi)業(yè)、管轄權(quán)變更、公認(rèn)的處理月份的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)文件。審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26還存儲(chǔ)在用于訪問(wèn)入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24的核查過(guò)程期間指定給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訪問(wèn)標(biāo)識(shí)符和密碼。訪問(wèn)標(biāo)識(shí)符可以和醫(yī)療代碼一樣。在這種情況，不再另外存儲(chǔ)訪問(wèn)標(biāo)識(shí)符。該審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26同時(shí)還存儲(chǔ)關(guān)于有資格接受健康保健保險(xiǎn)津貼的醫(yī)療保健受診者的信息。因此，在檢查所述明細(xì)中的描述期間，賬單審查服務(wù)器20可以核查明細(xì)中所指定的醫(yī)療保健受診者是否有資格接受健康保險(xiǎn)津貼。賬單審查服務(wù)器20基于已進(jìn)行審查決定的明細(xì)中所包括的資格評(píng)價(jià)結(jié)果更新該審查基準(zhǔn)服務(wù)器26。
入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24與賬單審查服務(wù)器20和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200通信，并存儲(chǔ)在對(duì)明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查的過(guò)程中已檢測(cè)到錯(cuò)誤的錯(cuò)誤明細(xì)。該入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24訪問(wèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200，并存儲(chǔ)修正錯(cuò)誤后的明細(xì)。賬單審查服務(wù)器20訪問(wèn)入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24，并接收修正后的明細(xì)以對(duì)該修正后的明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查。
管理終端30與賬單審查服務(wù)器20和審查人員終端40進(jìn)行通信，并在描述檢查、自動(dòng)檢查和計(jì)算審查以及進(jìn)行屏幕上審查之后從所述賬單審查服務(wù)器20接收返回的或者修正后的賬單和明細(xì)的列表。然后，管理終端30將賬單和明細(xì)分配給審查人員終端40。在從審查人員終端40收到審查完成的通知時(shí)，管理終端30結(jié)束對(duì)所分配的賬單和明細(xì)的審查。
具體地說(shuō)，在收到經(jīng)過(guò)屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表時(shí)，該管理終端30在該列表中輸入分配量條件，諸如受理日期、治療科(treatment areas)以及同一醫(yī)療保健受診者，并決定審查所述賬單和明細(xì)的審查人員。該管理終端30可以在具體條件下分配新的賬單和明細(xì)，或者再次分配修正后的賬單和明細(xì)。在向?qū)彶槿藛T分配賬單和明細(xì)時(shí)，該管理終端30將各審查人員注冊(cè)為主管審查人員。
該管理終端30向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送包括分配給審查人員的賬單和明細(xì)的列表的分配信息。然后賬單審查服務(wù)器20在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)接收的分配信息。如果提出請(qǐng)求，則該管理終端30將訪問(wèn)賬單審查服務(wù)器20以接收關(guān)于向各審查人員和審查人員的部門(mén)分配的狀態(tài)的信息并顯示該信息。在完成賬單和明細(xì)的屏幕上審查時(shí)，該管理終端30結(jié)束對(duì)賬單和明細(xì)的審查，并向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送審查結(jié)束信息。
審查人員終端40與賬單審查服務(wù)器20和管理終端30進(jìn)行通信。審查人員終端40接收所分配的賬單和明細(xì)的列表并顯示該列表。各審查人員終端40顯示所選擇的賬單或者明細(xì)的詳細(xì)信息，從而審查人員可以執(zhí)行屏幕上審查。此外，各審查人員終端40根據(jù)審查結(jié)果在審查屏幕上顯示審查人員的輸入，并向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送所輸入的數(shù)據(jù)。更具體地，審查人員輸入核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息中的任何錯(cuò)誤的一般描述審查結(jié)果以及對(duì)諸如會(huì)診費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、配藥費(fèi)和注射費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的審查結(jié)果。各審查人員終端40均向賬單審查服務(wù)器20傳送由審查人員輸入的審查結(jié)果。
審查人員終端40和審查委員終端50進(jìn)行通信。該審查人員終端40發(fā)送請(qǐng)求由審查委員審查的賬單和明細(xì)的信息，并請(qǐng)求審查委員審查所述賬單和明細(xì)。
審查委員終端50與賬單審查服務(wù)器20和審查人員終端40進(jìn)行通信。審查委員終端50顯示請(qǐng)求該審查委員審查的賬單和明細(xì)。該審查委員是具有醫(yī)療知識(shí)可以審查賬單和明細(xì)并確定所執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)性的專門(mén)審查人員。在審查委員終端50輸入由該審查委員所作出的審查結(jié)果。由于該審查委員終端50的結(jié)構(gòu)和功能與審查人員終端40的相同或者近似，因此將不對(duì)審查委員終端50進(jìn)行進(jìn)一步說(shuō)明。
安裝在健康保險(xiǎn)審查中心本地分支機(jī)構(gòu)的分支賬單審查服務(wù)器(未示出)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與安裝在所述中心總部的賬單審查服務(wù)器20進(jìn)行通信。各分支賬單審查服務(wù)器還與安裝在本地分支機(jī)構(gòu)的分支審查人員終端40和分支管理終端30進(jìn)行通信。對(duì)于在分支機(jī)構(gòu)中審查的賬單和明細(xì)，該分支賬單審查服務(wù)器向總部的賬單審查服務(wù)器20發(fā)送該審查結(jié)果。分支審查人員終端40和分支管理終端30和與賬單審查服務(wù)器20通信的所述審查人員終端40和管理終端30具有相同或者類似的結(jié)構(gòu)和功能。因此，將省略對(duì)分支審查人員終端40和分支管理終端30的詳細(xì)描述。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200通過(guò)通信中繼中心250向發(fā)送/接收服務(wù)器10或者健康保險(xiǎn)審查中心的賬單審查服務(wù)器20發(fā)送醫(yī)療賬單和明細(xì)，并通過(guò)該通信中繼中心250接收受理通知、返回通知和審查失敗信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括與醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)聯(lián)并有資格向健康保險(xiǎn)審查中心開(kāi)出醫(yī)療費(fèi)用的專門(mén)療養(yǎng)院、綜合醫(yī)院、外科診所、牙科診所、中藥醫(yī)療醫(yī)院或診所、藥房以及公共健康中心。為了發(fā)送醫(yī)療賬單和明細(xì)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200請(qǐng)求健康保險(xiǎn)審查中心的賬單審查服務(wù)器20進(jìn)行驗(yàn)證。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200的驗(yàn)證期間，該賬單審查服務(wù)器20指定作為唯一標(biāo)識(shí)符的醫(yī)療代碼。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200可以使用指定的醫(yī)療代碼訪問(wèn)通信中繼中心250并發(fā)送賬單和明細(xì)。
此外，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200可以訪問(wèn)入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24，修正在描述檢查期間由于錯(cuò)誤或者檢查遺漏沒(méi)有進(jìn)行審查的任意明細(xì)，并根據(jù)自動(dòng)檢查的結(jié)果修正任何錯(cuò)誤的賬單或者明細(xì)。為了訪問(wèn)該入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200首先訪問(wèn)該健康保險(xiǎn)審查中心的主頁(yè)28并接收驗(yàn)證。此時(shí)，指定訪問(wèn)標(biāo)識(shí)符。該訪問(wèn)標(biāo)識(shí)符可以和指定給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療代碼一樣。
國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300與所述健康保險(xiǎn)審查中心的賬單審查服務(wù)器20進(jìn)行通信。該國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300根據(jù)從賬單審查服務(wù)器20發(fā)送的審查決定文件評(píng)價(jià)在賬單和明細(xì)中所指出的醫(yī)療保健受診者接受健康保險(xiǎn)津貼的資格，并向健康保險(xiǎn)審查中心的賬單審查服務(wù)器20發(fā)送資格評(píng)價(jià)結(jié)果。
以下，將說(shuō)明根據(jù)本發(fā)明優(yōu)選實(shí)施方式的醫(yī)療費(fèi)用電子審查的過(guò)程。圖2為根據(jù)本發(fā)明的優(yōu)選實(shí)施方式的醫(yī)療費(fèi)用電子審查過(guò)程的流程圖。
參照?qǐng)D2，該電子審查過(guò)程包括步驟接收醫(yī)療賬單和明細(xì)(S10)；注冊(cè)所述賬單和明細(xì)的受理(S20)；檢查所述賬單和明細(xì)中的描述(S30)；對(duì)明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查(S40)；對(duì)明細(xì)進(jìn)行專家檢查(S50)；對(duì)明細(xì)進(jìn)行計(jì)算審查(S60)；分配賬單和明細(xì)(S70)；發(fā)送屏幕上審查的結(jié)果(S80)；以及產(chǎn)生和發(fā)送審查決定文件(S90)。醫(yī)療費(fèi)用的電子審查過(guò)程還可以包括如下步驟返回任何錯(cuò)誤的賬單和明細(xì)(S35)；向入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)送錯(cuò)誤的明細(xì)(S42)；并對(duì)修正的明細(xì)執(zhí)行自動(dòng)檢查(S44)。醫(yī)療費(fèi)用的電子審查過(guò)程還可以包括發(fā)送由審查委員所作出的屏幕上審查結(jié)果的步驟(S85)。此外，該過(guò)程還可以包括接收醫(yī)療保健受診者資格評(píng)價(jià)結(jié)果的步驟(S100)。
在接收醫(yī)療賬單和明細(xì)的步驟中(S10)，發(fā)送/接收服務(wù)器10訪問(wèn)通信中繼中心250，并接收從醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送的醫(yī)療賬單和明細(xì)。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200將各賬單和明細(xì)轉(zhuǎn)換為EDI格式，并向通信中繼中心250發(fā)送轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)，所接收的數(shù)據(jù)將存儲(chǔ)在中繼數(shù)據(jù)庫(kù)255中。發(fā)送/接收服務(wù)器10接收發(fā)送給通信中繼中心250的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬單和明細(xì)，并將所述賬單和明細(xì)轉(zhuǎn)換為在賬單審查服務(wù)器20中可用的格式。在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中可以存儲(chǔ)轉(zhuǎn)換格式后的賬單和明細(xì)。換句話說(shuō)，發(fā)送/接收服務(wù)器10將以EDI格式發(fā)送的賬單和明細(xì)轉(zhuǎn)換為在賬單審查服務(wù)器20中可用的格式。發(fā)送/接收服務(wù)器10確定所述賬單和明細(xì)的數(shù)據(jù)有效性和兼容性，并僅將有效且兼容的賬單和明細(xì)存儲(chǔ)在該原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中。此時(shí)，發(fā)送/接收服務(wù)器10可以單獨(dú)轉(zhuǎn)換該賬單和明細(xì)，并在原始數(shù)據(jù)庫(kù)12中存儲(chǔ)轉(zhuǎn)換后的賬單和明細(xì)。此外，發(fā)送/接收服務(wù)器10可以單獨(dú)注冊(cè)并管理有關(guān)所接收賬單和明細(xì)的接受信息的詳細(xì)資料。
在注冊(cè)賬單和明細(xì)的受理的步驟(S20)中，該賬單審查服務(wù)器20接收存儲(chǔ)在發(fā)送/接收服務(wù)器10中的賬單和明細(xì)，對(duì)每個(gè)賬單指定受理號(hào)并注冊(cè)受理的詳細(xì)信息。賬單審查服務(wù)器20檢查指定給附著于各賬單上的明細(xì)的明細(xì)序列號(hào)，并在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)所述明細(xì)序列號(hào)。該賬單審查服務(wù)器20可以通過(guò)通信中繼中心250向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送以預(yù)定格式制作的受理通知以核實(shí)收到該賬單和明細(xì)。
在檢查賬單和明細(xì)中的描述的步驟(S30)中，該賬單審查服務(wù)器20核查收到的賬單和明細(xì)中的描述。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200中所制作的每個(gè)賬單包括如下描述，諸如文件格式號(hào)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、賬單分類、開(kāi)病歷數(shù)量、醫(yī)療保健津貼總額、用戶(患者)付費(fèi)金額以及賬單總金額。該賬單審查服務(wù)器20基于存儲(chǔ)在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)文件中的基本信息核查關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息是否存在錯(cuò)誤。此外，賬單審查服務(wù)器20核查諸如在文件格式號(hào)、醫(yī)療處理日期、開(kāi)病歷數(shù)量、賬單金額、鑒定授權(quán)或者醫(yī)療處理天數(shù)等各賬單描述中的錯(cuò)誤和遺漏。當(dāng)在描述中存在錯(cuò)誤或者遺漏時(shí)，賬單審查服務(wù)器20向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送相關(guān)賬單和明細(xì)的返回通知。此外，在違反預(yù)定開(kāi)單間隔而發(fā)送賬單和明細(xì)時(shí)(例如，在醫(yī)院處理的情況下每周發(fā)送兩次賬單和明細(xì)時(shí))，賬單審查服務(wù)器20發(fā)送返回通知。
通常將多個(gè)明細(xì)附著在一個(gè)賬單上并對(duì)其指定各自的明細(xì)序列號(hào)。所述明細(xì)描述了相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療代碼、各實(shí)際醫(yī)療服務(wù)受診者的詳細(xì)資料(個(gè)人資料)、就診日期、配藥日期、處方的詳細(xì)信息、配藥的詳細(xì)信息、處方序列號(hào)、賬單的細(xì)目分類、醫(yī)療保健津貼總額、用戶付費(fèi)金額、賬單金額等。該賬單審查服務(wù)器20核查在諸如明細(xì)中的醫(yī)療服務(wù)的起始日期、就診日期或者配藥日期的描述中存在的任何錯(cuò)誤或遺漏。此外，該賬單審查服務(wù)器20還在接收到明細(xì)日期以后核查該明細(xì)以檢查對(duì)于如下情況的醫(yī)療保健津貼，諸如醫(yī)療處理早于或者晚于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)業(yè)或者關(guān)閉日期的日期錯(cuò)誤描述、在配藥和配方詳細(xì)資料中的錯(cuò)誤、遺漏配方序列號(hào)、用于不同性別的醫(yī)療處理、兩次開(kāi)單或者不能接受醫(yī)療津貼的無(wú)資格醫(yī)療保健受診者。當(dāng)在明細(xì)中檢查到任何錯(cuò)誤或者遺漏時(shí)，該賬單審查服務(wù)器20將該明細(xì)歸為“不可審查類”，并停止進(jìn)一步審查步驟。該賬單審查服務(wù)器20將關(guān)于不可審查的明細(xì)的信息和審查決定文件一起發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200。而且，如果確定附著在賬單上的不可審查的明細(xì)超過(guò)預(yù)定比例(例如，30％)，則賬單審查服務(wù)器20會(huì)通過(guò)發(fā)送包括諸如賬單受理號(hào)的信息的返回通知來(lái)通知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200該審查失敗。由于該賬單審查服務(wù)器20挑選并返回在描述中具有錯(cuò)誤或遺漏的賬單和明細(xì)，因此這樣可以防止對(duì)存在錯(cuò)誤的賬單和明細(xì)進(jìn)行進(jìn)一步審查的程序，從而提高審查效率。
在對(duì)明細(xì)執(zhí)行自動(dòng)檢查的步驟(S40)中，賬單審查服務(wù)器20檢查已完成描述檢查的賬單和明細(xì)的付費(fèi)分類細(xì)賬中是否存在任何錯(cuò)誤。賬單審查服務(wù)器20對(duì)于已經(jīng)完成描述檢查的賬單和明細(xì)執(zhí)行自動(dòng)檢查，并檢查所使用的參考價(jià)格(諸如醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品價(jià)格或者醫(yī)生費(fèi)用)、賬單金額計(jì)算、應(yīng)用醫(yī)療保健津貼的項(xiàng)目或者醫(yī)療服務(wù)代碼中存在的錯(cuò)誤。在賬單審查服務(wù)器20的審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中存儲(chǔ)主文件，所述主文件包括關(guān)于自動(dòng)檢查項(xiàng)目的信息和自動(dòng)檢查各項(xiàng)目所必須的信息。賬單審查服務(wù)器20基于主文件中的信息對(duì)目標(biāo)項(xiàng)目執(zhí)行自動(dòng)檢查。如果需要分離管理，則對(duì)各自動(dòng)檢查項(xiàng)目指定自動(dòng)檢查代碼。因此，該賬單審查服務(wù)器20可以使用自動(dòng)檢查代碼執(zhí)行自動(dòng)檢查。例如，賬單審查服務(wù)器20可以將自動(dòng)檢查代碼“A”指定給單位價(jià)格估算中的錯(cuò)誤，將“AK”指定給費(fèi)用代碼中的錯(cuò)誤，將“B”指定給參考醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用中的錯(cuò)誤，將“D”指定給賬單金額的計(jì)算中的錯(cuò)誤，將“E”指定給非津貼項(xiàng)目或者完全用戶付費(fèi)的項(xiàng)目，將“F”指定給提交參考文件失敗，將“K”指定給在代碼分類中的錯(cuò)誤，將“L”指定給在委托檢查授權(quán)進(jìn)行檢查的情況下在檢查授權(quán)代碼或者檢查請(qǐng)求日期中的錯(cuò)誤或者遺漏，并將“U”指定給任意直接配藥的情況。當(dāng)在明細(xì)中的單位價(jià)格和存儲(chǔ)在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)26中的主文件內(nèi)容中的單位價(jià)格不同時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“A”。當(dāng)費(fèi)用代碼的基本五位數(shù)字或者字符正確而附加的三位數(shù)字或者字符不正確時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“AK”。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用不同于所述主文件中的費(fèi)用時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“B”。當(dāng)賬單金額不同于實(shí)際計(jì)算量時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“D”。當(dāng)對(duì)非津貼項(xiàng)目或者完全用戶付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“E”。當(dāng)在關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息中不包括相應(yīng)代碼或者實(shí)際購(gòu)買價(jià)格代碼顯示購(gòu)買某項(xiàng)目從醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始日期計(jì)算已過(guò)兩年時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“F”。當(dāng)在主文件中不包括相應(yīng)代碼或者遺漏了代碼分類或者代碼分類存在錯(cuò)誤時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“K”。當(dāng)在在委托檢查的情況下檢查授權(quán)碼或者檢查請(qǐng)求日期存在錯(cuò)誤或者遺漏時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“L”。當(dāng)在內(nèi)用或者外用例外描述中存在錯(cuò)誤或者遺漏時(shí)，指定自動(dòng)檢查代碼“U”。當(dāng)在自動(dòng)檢查期間檢查到普通或者不明顯錯(cuò)誤時(shí)，賬單審查服務(wù)器20調(diào)整相關(guān)項(xiàng)目的金額或者產(chǎn)生消息。另一方面，當(dāng)在指定自動(dòng)檢查代碼的項(xiàng)目中檢查到錯(cuò)誤時(shí)，該賬單審查服務(wù)器20向入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24發(fā)送相關(guān)信息使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200可以直接修正該錯(cuò)誤。通過(guò)賬單審查服務(wù)器20進(jìn)行的調(diào)整意味著對(duì)所開(kāi)的出錯(cuò)項(xiàng)目進(jìn)行直接調(diào)整。產(chǎn)生消息表示向相關(guān)明細(xì)或者明細(xì)的相關(guān)項(xiàng)目行中插入消息，從而審查人員可以在審查人員檢查過(guò)程中看到該消息。該賬單審查服務(wù)器20可以根據(jù)在審查調(diào)整聲明中的自動(dòng)檢查結(jié)果指示調(diào)整或者消息。
在向入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)送錯(cuò)誤的明細(xì)的步驟(S42)中，該賬單審查服務(wù)器20向入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24發(fā)送具有在自動(dòng)檢查過(guò)程中指定自動(dòng)檢查代碼的項(xiàng)目中檢查到錯(cuò)誤的明細(xì)。具體地說(shuō)，在自動(dòng)檢查期間當(dāng)在指定自動(dòng)檢查代碼“A”、“F”、“K”、“L”或者“U”的項(xiàng)目中檢查到錯(cuò)誤時(shí)，該賬單審查服務(wù)器20向入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24發(fā)送存在錯(cuò)誤的明細(xì)從而存儲(chǔ)該明細(xì)。此時(shí)，該賬單審查服務(wù)器20可以通知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200在入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24中存儲(chǔ)自動(dòng)檢查期間檢查到的錯(cuò)誤明細(xì)。
在對(duì)修正后明細(xì)執(zhí)行自動(dòng)檢查的步驟(S44)中，該賬單審查服務(wù)器20從入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24接收已修正在自動(dòng)檢查項(xiàng)目中出現(xiàn)的錯(cuò)誤的明細(xì)，并對(duì)修正后的明細(xì)再次執(zhí)行自動(dòng)檢查。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200訪問(wèn)入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24，修正在自動(dòng)檢查項(xiàng)目中的錯(cuò)誤，并在入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)24中存儲(chǔ)修正后的明細(xì)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200還通知賬單審查服務(wù)器220該修正過(guò)程。因此，該賬單審查服務(wù)器220可以接收修正后的明細(xì)并再次執(zhí)行自動(dòng)檢查。由于對(duì)修正后的明細(xì)的自動(dòng)檢查和S40的自動(dòng)檢查步驟一樣，因此這里不對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步說(shuō)明。
在對(duì)明細(xì)執(zhí)行專家檢查的步驟(S50)中，該賬單審查服務(wù)器20對(duì)已經(jīng)完成自動(dòng)檢查的明細(xì)執(zhí)行專家檢查。對(duì)要進(jìn)行專家檢查的預(yù)定項(xiàng)目和前面的項(xiàng)目執(zhí)行專家檢查。該賬單審查服務(wù)器20核查由子任務(wù)指定給各目標(biāo)項(xiàng)目的專家檢查代碼中的錯(cuò)誤。當(dāng)核查到錯(cuò)誤時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200調(diào)整錯(cuò)誤的項(xiàng)目，或者向?qū)彶槿藛T提供消息使其反映在審查過(guò)程中。該賬單審查服務(wù)器20可以調(diào)整明細(xì)的每一行或者整個(gè)明細(xì)，或者在每行中或者在整個(gè)明細(xì)中包括消息。而且，該賬單審查服務(wù)器20可以在審查調(diào)整的聲明中指示該調(diào)整。
專家檢查的目標(biāo)項(xiàng)目為由專家使用基于諸如用于估算醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用(例如醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的參考價(jià)格表)的準(zhǔn)則以及健康和福利部門(mén)的實(shí)施說(shuō)明的數(shù)據(jù)而正式化的檢查標(biāo)準(zhǔn)所檢查的項(xiàng)目。例如，在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的參考價(jià)格表中，通過(guò)子任務(wù)對(duì)檢查詳細(xì)資料進(jìn)行分類并形成樹(shù)狀結(jié)構(gòu)。為與樹(shù)的分支相對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目指定專家檢查代碼。根據(jù)指定的專家檢查代碼確定各項(xiàng)目的檢查范圍和內(nèi)容?？梢詫?duì)各子任務(wù)指定ID。此時(shí)，通過(guò)子任務(wù)的粗分類(醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的參考價(jià)格表中的章分類)、中分類(粗分類中的估算準(zhǔn)則分類)和細(xì)分類(中分類中的序列號(hào))指定ID數(shù)字。因此，各子任務(wù)為基于由各參考價(jià)格表構(gòu)成的相似或者相同的審查準(zhǔn)則組檢查的項(xiàng)目的組合。每個(gè)子任務(wù)的項(xiàng)目(諸如醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用和醫(yī)生費(fèi)用)要經(jīng)過(guò)專家檢查。前述項(xiàng)目與通過(guò)子任務(wù)經(jīng)歷專家檢查的項(xiàng)目相關(guān)。核查是否存在同樣設(shè)定了醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格、醫(yī)生費(fèi)用等的前述項(xiàng)目是非常必要的。更具體地，該專家檢查項(xiàng)目可以是年齡加法準(zhǔn)則、假期加法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職員狀態(tài)、專門(mén)管理、對(duì)設(shè)備的報(bào)告、疾病比較、不能同時(shí)估算的項(xiàng)目、醫(yī)療配藥費(fèi)用、允許注射次數(shù)、藥品和藥物配方審查原則以及在計(jì)費(fèi)方法中的錯(cuò)誤。
在執(zhí)行計(jì)算審查的步驟(S60)中，該賬單審查服務(wù)器20對(duì)已經(jīng)完成專家檢查的明細(xì)執(zhí)行計(jì)算審查。該計(jì)算審查用于審查以前設(shè)定或者政策規(guī)定的項(xiàng)目以提高審查效率。這些項(xiàng)目涉及感冒、藥物使用評(píng)估、止咳/化痰、牙齒治療、分娩處理等。
對(duì)感冒項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查以核查與急性呼吸傳染病相關(guān)的明細(xì)，該類傳染病相對(duì)簡(jiǎn)單并且是需要門(mén)診治療或者住院治療的傳染性高的疾病。更具體地，對(duì)于急性呼吸傳染病的治療進(jìn)行三天或者三天以下的就診日期的明細(xì)進(jìn)行感冒計(jì)算審查。如果在該明細(xì)中檢查到任何超出預(yù)定限制的治療或者劑量，則該賬單審查服務(wù)器20將調(diào)整賬單金額或者在該明細(xì)中包括消息使得審查人員在審查期間可以考慮該消息。該賬單審查服務(wù)器20還可以在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。
針對(duì)“禁止同時(shí)使用的成分或者禁止特定年齡段使用的成分”對(duì)藥品使用評(píng)估項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查，對(duì)此進(jìn)行限制目的是為了防止對(duì)藥物不當(dāng)使用從而保護(hù)人們的健康。如果在明細(xì)中檢查到不正確的藥物配方，則該賬單審查服務(wù)器20將調(diào)整賬單金額或者在該明細(xì)中包括消息使得審查人員在審查期間可以考慮該消息。該賬單審查服務(wù)器20還可以在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。
對(duì)止咳/化痰項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查以檢查是否開(kāi)出兩種或者兩種以上的止咳化痰處方來(lái)治療上呼吸道疾病或者是否開(kāi)出三種或者三種以上的止咳化痰處方來(lái)治療下呼吸道疾病。如果在明細(xì)中檢查到止咳化痰處方超過(guò)限定數(shù)量，則該賬單審查服務(wù)器20將調(diào)整賬單金額或者在該明細(xì)中包括消息使得審查人員在審查期間可以考慮該消息。該賬單審查服務(wù)器20還可以在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。
對(duì)牙齒治療項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查以連續(xù)檢查與齲齒、牙髓疾病或者牙周疾病相關(guān)的明細(xì)中的醫(yī)療費(fèi)用、材料價(jià)格和藥品價(jià)格。如果在明細(xì)中檢查到超出了預(yù)定限制的治療費(fèi)用和劑量，則該賬單審查服務(wù)器20將調(diào)整賬單金額或者在該明細(xì)中包括消息使得審查人員在審查期間可以考慮該消息。該賬單審查服務(wù)器20還可以在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。
對(duì)分娩處理項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查以順續(xù)檢查與單胎自然分娩、通過(guò)鑷子或者真空抽出器進(jìn)行的單胎自然分娩、通過(guò)其他裝置進(jìn)行的單胎分娩或者多胎分娩相關(guān)的明細(xì)中的醫(yī)療費(fèi)用、材料價(jià)格和藥品價(jià)格。如果在明細(xì)中檢查到超出了預(yù)定限制的治療和劑量，則該賬單審查服務(wù)器20將調(diào)整賬單金額或者在該明細(xì)中包括消息使得審查人員在審查期間可以考慮該消息。該賬單審查服務(wù)器20還可以在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。
如上所述，預(yù)先設(shè)定需進(jìn)行計(jì)算審查的項(xiàng)目。該賬單審查服務(wù)器20對(duì)在已經(jīng)完成專家檢查的明細(xì)中的預(yù)定項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)算審查。當(dāng)檢查到存在錯(cuò)誤或者有問(wèn)題的項(xiàng)目時(shí)，該賬單審查服務(wù)器20調(diào)整該項(xiàng)目，并在審查調(diào)整聲明中指示該調(diào)整。如果必要的話，該賬單審查服務(wù)器20將在審查調(diào)整聲明中包括關(guān)于所檢項(xiàng)目的消息使得在審查人員進(jìn)行審查期間可以考慮該消息。此外，該賬單審查服務(wù)器20在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中連同各明細(xì)的審查調(diào)整聲明一起存儲(chǔ)已經(jīng)完成計(jì)算審查并且要進(jìn)行屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表。
在分配賬單和明細(xì)的步驟(S70)中，該管理終端30接收要進(jìn)行屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表，并向?qū)彶槿藛T終端40分配該賬單和明細(xì)。在分配之前，管理終端30核查已經(jīng)完成計(jì)算審查的賬單和明細(xì)。此時(shí)，該管理終端30核查自動(dòng)檢查代碼“A”、“F”、“K”、“L”和“U”以及從自動(dòng)檢查到計(jì)算審查過(guò)程中的核查到的項(xiàng)目。
該管理終端30顯示從賬單審查服務(wù)器20接收的賬單和明細(xì)的列表，并對(duì)所述賬單和明細(xì)執(zhí)行新的分配或者再次分配。在執(zhí)行首次分配賬單和明細(xì)的新分配之前，該管理終端30以受理日期的順序查看賬單并選擇審查人員和受理號(hào)。通過(guò)自動(dòng)分配或者分割(division)分配方法將新賬單和明細(xì)分配給審查人員終端40。該自動(dòng)分配僅用于新分配。該自動(dòng)分配是一種根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在某種特定情況下選擇審查人員并且向所選審查人員分配新的賬單和明細(xì)的方式。換句話說(shuō)，該自動(dòng)分配方法向所選審查人員分配附著在一個(gè)或者多個(gè)賬單上的所有明細(xì)。但是在分割分配中，將附著在單個(gè)賬單上的多個(gè)明細(xì)分配給一個(gè)審查人員。如果以同一醫(yī)療保健受診者命名的多個(gè)明細(xì)附著在單個(gè)賬單上，則該管理終端30通過(guò)自動(dòng)分配和分割分配方法將這些明細(xì)分配給同一審查人員。該管理終端30顯示用于新分配的分配量注冊(cè)數(shù)據(jù)或者分割分配注冊(cè)數(shù)據(jù)。圖3所示為顯示在管理終端上的分配量注冊(cè)數(shù)據(jù)。圖4所示為顯示在管理終端上的分割分配注冊(cè)數(shù)據(jù)。顯示在管理終端30上的分配量注冊(cè)數(shù)據(jù)包括賬單搜索條件(諸如受理日期的周期、審查人員的部門(mén)和指定的治療科)、審查人員姓名、賬單中所描述的數(shù)據(jù)(諸如受理號(hào)、受理日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病例的數(shù)量、門(mén)診病例的數(shù)量和醫(yī)療保健津貼)。該分割分配注冊(cè)數(shù)據(jù)包括基本賬單數(shù)據(jù)(諸如受理號(hào)、受理日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所附明細(xì)數(shù)量、醫(yī)療保健受診者人數(shù))、目標(biāo)明細(xì)的列表、審查人員姓名以及當(dāng)前分配狀態(tài)。該賬單的列表包括如下信息，諸如明細(xì)序列號(hào)、醫(yī)療保健受診者、醫(yī)療保健受診者的居民登記號(hào)、醫(yī)療保健津貼總數(shù)和治療科。該管理終端30在選擇審查人員后根據(jù)所輸入的明細(xì)數(shù)量分配明細(xì)。如果在明細(xì)列表中包括以同一醫(yī)療保健受診者命名的多個(gè)明細(xì)，則同時(shí)選擇所述多個(gè)明細(xì)并對(duì)其進(jìn)行分配。
在提出請(qǐng)求時(shí)，該審查人員終端40接收并顯示分配狀態(tài)。圖5所示為顯示在審查人員終端上的明細(xì)分配狀態(tài)數(shù)據(jù)。明細(xì)分配狀態(tài)數(shù)據(jù)包括根據(jù)搜索條件(諸如受理日期的周期、分配日期和每個(gè)審查人員的部門(mén))分配給審查人員的明細(xì)狀態(tài)和審查進(jìn)程狀態(tài)。該管理終端30向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送包括分配給審查人員的賬單和明細(xì)的列表的分配列表。
在發(fā)送屏幕上審查結(jié)果的步驟(S80)中，各審查人員終端40接收分配的賬單和明細(xì)，允許審查人員輸入審查結(jié)果，并向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送所輸入的審查結(jié)果。該步驟(S80)可以包括選擇賬單、選擇明細(xì)、對(duì)所選擇的賬單和明細(xì)執(zhí)行審查，并發(fā)送審查結(jié)果。在完成審查時(shí)，各審查人員終端40向管理終端40發(fā)送審查完成信息。同時(shí)，各審查人員終端40向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送審查調(diào)整的聲明。
各審查人員終端40顯示所分配賬單的列表并允許審查人員負(fù)責(zé)選擇待審查的賬單。圖6所示為顯示賬單選擇模式的審查人員終端40的顯示屏。根據(jù)有審查人員輸入的搜索條件，諸如受理日期的周期、分配日期、未完成或者完成、普通分類、綜合管理和審查方法，該審查人員終端40顯示對(duì)應(yīng)于賬單的列表。在賬單選擇模式中，顯示每個(gè)賬單的如下項(xiàng)目，諸如受理日期、分配日期、受理號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療代碼和名稱以及醫(yī)療處理的年/日。此外，在該賬單選擇模式中，產(chǎn)生彈出窗口以顯示關(guān)于醫(yī)療保健受診者、對(duì)應(yīng)于具體受理號(hào)的治療年/日、病例數(shù)量、醫(yī)療保健受診者人數(shù)的信息。因此，各審查人員終端40顯示附著于由審查人員選擇的賬單上的明細(xì)列表。
而且，審查人員終端40以明細(xì)選擇模式顯示附著于各分配賬單的明細(xì)列表。圖7所示為審查人員終端的顯示屏，該顯示屏根據(jù)搜索條件(同一醫(yī)療保健受診者)顯示用于選擇明細(xì)的明細(xì)選擇模式。圖8示出審查人員終端的顯示屏，該顯示屏顯示用于選擇對(duì)應(yīng)于具體項(xiàng)目的明細(xì)的明細(xì)選擇模式。圖9示出審查人員終端的顯示屏，該顯示屏顯示用于選擇對(duì)應(yīng)于明細(xì)序列號(hào)的明細(xì)的明細(xì)選擇模式。在該明細(xì)選擇模式中，顯示了各賬單的基本項(xiàng)目、明細(xì)搜索條件和明細(xì)列表。各審查人員終端40顯示根據(jù)審查人員在明細(xì)選擇模式中輸入的搜索條件所選擇的明細(xì)列表。該搜索條件包括明細(xì)序列號(hào)、自動(dòng)檢查、同一醫(yī)療保健受診者、同一疾病、代碼和治療科。在各搜索條件中還可以包括其他子條件。例如，搜索條件“同一醫(yī)療保健受診者”可以包括諸如排除同一醫(yī)療保健受診者、受理號(hào)、當(dāng)前月份以外而包括上個(gè)月以及醫(yī)療保健受診者的姓名和居民登記號(hào)的其他條件。當(dāng)搜索條件為“同一醫(yī)療保健受診者”時(shí)，以明細(xì)選擇模式顯示諸如居民登記號(hào)、醫(yī)療治療的年/日、受理號(hào)、明細(xì)序列號(hào)、醫(yī)療保健受診者的姓名以及醫(yī)療保健津貼的總額的項(xiàng)目。由于審查人員對(duì)具有類似或者相同內(nèi)容的明細(xì)進(jìn)行審查，因此可以提高審查效率。
為了讓審查人員進(jìn)行審查，各審查人員終端40顯示包括在所選明細(xì)中的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)。審查人員將基于國(guó)家健康保險(xiǎn)法令的審查標(biāo)準(zhǔn)審查醫(yī)療保健津貼數(shù)額的合理性并估算醫(yī)療保健津貼。審查人員可以執(zhí)行索引審查從而僅核查從醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送的賬單和明細(xì)中的基本項(xiàng)目。此外，在核查已經(jīng)完成計(jì)算審查的明細(xì)后，審查人員還可以委托具有專門(mén)審查資格的審查委員進(jìn)行審查。
圖10所示為顯示每月所開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)中所包括的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏。圖11所示為顯示每天所開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)中所包括的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏。圖12所示為顯示從藥店發(fā)送的明細(xì)中所包括的處理數(shù)據(jù)的審查人員終端的顯示屏。所顯示的明細(xì)和醫(yī)療處理數(shù)據(jù)示出如下信息，諸如附有明細(xì)的賬單的受理號(hào)、明細(xì)序列號(hào)、患者個(gè)人資料和治療天數(shù)、疾病名稱、醫(yī)療保健開(kāi)始日期、所執(zhí)行的醫(yī)療處理、各種治療的費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。審查人員查看顯示在審查人員終端40上的明細(xì)中的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)并對(duì)該明細(xì)執(zhí)行審查。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類，即醫(yī)療/牙齒治療、中醫(yī)治療、藥店治療和公共健康中心治療可以對(duì)醫(yī)療處理進(jìn)行分類。該審查人員調(diào)整每個(gè)明細(xì)中的所開(kāi)項(xiàng)目(單位價(jià)格、每天劑量、總劑量、賬單金額、代碼等)的金額，并在審查人員終端40輸入任意調(diào)整以指示該調(diào)整項(xiàng)目。關(guān)于同一代碼的處理，審查人員可以進(jìn)行行號(hào)調(diào)整或者總額調(diào)整。在行號(hào)調(diào)整的情況下，審查人員終端40在對(duì)應(yīng)的行號(hào)顯示調(diào)整的詳細(xì)情況。而且，該審查人員終端40可以通過(guò)如下的至少一種方法表示在審查期間所輸入的任意調(diào)整用于調(diào)整代碼、單位價(jià)格、每日劑量或者總劑量的單個(gè)調(diào)整；用于調(diào)整與未調(diào)整的代碼、單位價(jià)格、每日劑量和總劑量相同行號(hào)總額的集體隊(duì)列調(diào)整；用于對(duì)同一原因或者同樣類型調(diào)整的多個(gè)行號(hào)的項(xiàng)目同時(shí)進(jìn)行調(diào)整的多個(gè)調(diào)整；在沒(méi)有以(單位價(jià)格×每日劑量×總劑量)形式顯示項(xiàng)目時(shí)用于輸入調(diào)整金額的強(qiáng)制調(diào)整；用于調(diào)整彼此相關(guān)的兩個(gè)或者兩個(gè)以上行號(hào)的項(xiàng)目并在第一關(guān)聯(lián)調(diào)整行輸入調(diào)整金額的關(guān)聯(lián)調(diào)整。該審查人員終端40在審查調(diào)整聲明中指出通過(guò)上述調(diào)整方式所調(diào)整的項(xiàng)目。此外，在總額調(diào)整的情況下，該審查人員終端40可以進(jìn)行總額調(diào)整并在各明細(xì)中進(jìn)行局部明細(xì)調(diào)整。對(duì)如下項(xiàng)目進(jìn)行總額調(diào)整，諸如計(jì)算錯(cuò)誤、不足以接受津貼、非津貼項(xiàng)目、醫(yī)療津貼中用戶100/100自費(fèi)的項(xiàng)目、雙倍計(jì)費(fèi)以及在處方期限過(guò)期以后所申請(qǐng)的醫(yī)療津貼。該審查人員終端40可以將在審查期間審查人員輸入的調(diào)整添加到審查調(diào)整的聲明中。此外，該審查人員終端40可以根據(jù)審查期間審查人員的輸入請(qǐng)求審查委員終端50執(zhí)行屏幕上審查。
圖13示出在審查人員終端執(zhí)行的集體隊(duì)列調(diào)整。審查人員可以在審查人員終端40輸入對(duì)應(yīng)于調(diào)整原因的代碼。為了委托審查委員進(jìn)行審查，該審查人員應(yīng)該輸入相應(yīng)的審查委員代碼。在集體隊(duì)列調(diào)整期間輸入的代碼(出于調(diào)整原因)可以和醫(yī)療處理數(shù)據(jù)調(diào)整所用的代碼一樣。此外，在審查人員輸入請(qǐng)求時(shí)，該審查人員終端40搜索對(duì)應(yīng)于處理代碼的主文件并顯示該檢查到的主文件。圖14所示為在審查終端的顯示屏上生成的主文件搜索窗口。該審查人員終端40向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送處理的輸入代碼。然后該賬單審查服務(wù)器20向?qū)彶槿藛T終端40發(fā)送對(duì)應(yīng)于該代碼的主文件的信息。
明細(xì)可以包括名為“特殊”的項(xiàng)目。當(dāng)審查人員選擇“特殊”項(xiàng)目時(shí)，審查人員終端40顯示由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入的特殊項(xiàng)目的詳細(xì)資料。該具體項(xiàng)目提供添加到特殊治療(配藥)或者計(jì)費(fèi)的描述中的信息，諸如受傷原因、特殊代碼、或者配藥和處方分離的例外事項(xiàng)的代碼。受傷原因?yàn)楦鶕?jù)“韓國(guó)病因標(biāo)準(zhǔn)分類”指定為各種疾病原因的分類代碼。在特殊項(xiàng)目中，僅采用英文首字母(例如V、W、X或者Y)表示傷害原因。將這些特殊代碼指定給患有慢性腎衰竭、癌癥或者血友病的患者、需要干細(xì)胞移植的患者，以及已經(jīng)進(jìn)行移植(肺、心臟或者胰腺)的患者。如果發(fā)生分離的例外事項(xiàng)，則在醫(yī)療機(jī)構(gòu)(其可為醫(yī)療診所或者健康保健中心)的配藥或者藥物處理的情況下采用配藥和處方分離的例外事項(xiàng)的代碼。特殊項(xiàng)目描述了相應(yīng)的代碼。
圖15所示為顯示在審查人員終端的一般明細(xì)項(xiàng)目。圖16所示為顯示在審查人員終端的原始計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)。在圖15中用于核查一般明細(xì)終端的顯示圖片包括用于選擇原始計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)的按鈕。在選擇該按鈕時(shí)，審查人員終端40顯示原始計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)，使得該審查人員可以在審查期間查看這些數(shù)據(jù)。
明細(xì)可以包括名為“100”的項(xiàng)目。當(dāng)審查人員選擇該項(xiàng)目“100”時(shí)，審查人員終端40顯示包括100/100治療(配藥)或者處方數(shù)據(jù)的100/100用戶自費(fèi)處理數(shù)據(jù)。圖17示出顯示在審查人員終端上的100/100用戶自費(fèi)處理數(shù)據(jù)。100/100用戶自費(fèi)處理數(shù)據(jù)的顯示包括在其頂部用于選擇原始計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)的按鈕。在選擇按鈕時(shí)，該審查人員終端40顯示如圖16所示的原始賬單數(shù)據(jù)，使得該審查人員可以在審查期間查看這些數(shù)據(jù)。
此外，當(dāng)在明細(xì)中選擇特殊代碼的行號(hào)時(shí)，該審查人員終端40顯示對(duì)應(yīng)于該行號(hào)的數(shù)據(jù)。圖18所示為在審查人員終端上行號(hào)選項(xiàng)上顯示的數(shù)據(jù)?？梢酝ㄟ^(guò)彈出的方式顯示該數(shù)據(jù)。對(duì)應(yīng)于所選行號(hào)的數(shù)據(jù)顯示包括用于選擇如圖16所示原始計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)的按鈕，使得該審查人員可以在審查期間查看這些數(shù)據(jù)。
此外，審查人員終端40還能夠使審查人員注冊(cè)或者查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查記錄(審查的詳細(xì)資料和索引)、準(zhǔn)備或者查看用于審查的任何請(qǐng)求和結(jié)果(用于委托審查委員進(jìn)行審查的任何請(qǐng)求以及相應(yīng)的審查決定)、決定不再進(jìn)行審查(不可審查的明細(xì))或者保留審查、修改一般項(xiàng)目(咨詢次數(shù)、咨詢費(fèi)用、受傷原因等)、輸出明細(xì)、注冊(cè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的審查參考數(shù)據(jù)以及注冊(cè)或者查看用于測(cè)試抗結(jié)合藥物敏感性的費(fèi)用。
審查人員終端40還可以顯示所選擇公共健康中心的醫(yī)療處理明細(xì)。圖19所示為用于屏幕上審查的顯示在審查人員終端上的公共健康中心的醫(yī)療處理明細(xì)。所顯示的明細(xì)包括關(guān)于健康中心、受理號(hào)、審查人員姓名、各明細(xì)序列號(hào)的100/100按鈕、醫(yī)療保健受診者資料和疾病以及治療成本的基本信息。該審查人員終端40顯示了所選明細(xì)序列號(hào)的詳細(xì)醫(yī)療處理數(shù)據(jù)。圖20所示為選擇公共健康中心的明細(xì)時(shí)顯示在審查人員終端的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)。在顯示醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的圖像上部顯示代碼、醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)資料、根據(jù)審查結(jié)果所容許的醫(yī)療費(fèi)用金額以及在自動(dòng)檢查和專家檢查以后的任意調(diào)整。在顯示醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的圖像下部示出用于各醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用許可金額。顯示用于醫(yī)療保健津貼屏幕上審查的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)的圖像還可以顯示添加到通過(guò)點(diǎn)擊相應(yīng)的明細(xì)序列號(hào)選擇的明細(xì)中的處方數(shù)據(jù)。該處方數(shù)據(jù)顯示代碼、藥品名稱、每日劑量和每種藥品的總劑量。審查人員終端40反映由審查員所做的修改以修正用于屏幕上審查而顯示的醫(yī)療處理數(shù)據(jù)。該審查人員采用諸如單個(gè)調(diào)整、集體隊(duì)列調(diào)整、多個(gè)調(diào)整、強(qiáng)制調(diào)整和關(guān)聯(lián)調(diào)整的調(diào)整方法可以調(diào)整包括在明細(xì)中的數(shù)據(jù)。該審查人員終端40包括調(diào)整事項(xiàng)和任何位于審查調(diào)整聲明中的通知，并向賬單審查服務(wù)器20發(fā)送該聲明。該賬單審查服務(wù)器200在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)審查調(diào)整的聲明。對(duì)于已經(jīng)完成審查的賬單，該審查人員終端40通知管理終端30審查結(jié)束。然后該管理終端30結(jié)束賬單審查并終止該審查過(guò)程。
在發(fā)送由審查委員所執(zhí)行的屏幕上審查的結(jié)果的步驟(S85)中，該審查委員終端50發(fā)送審查委員對(duì)審查人員終端40委托的賬單和明細(xì)作出的審查結(jié)果。如果需要專門(mén)的醫(yī)療判斷來(lái)確定醫(yī)療處理的適當(dāng)性，該審查人員終端40可以向?qū)彶槲瘑T發(fā)送賬單和明細(xì)，并委托審查委員對(duì)該賬單和明細(xì)進(jìn)行審查。類似于審查人員終端40，該審查委員終端50顯示接收的賬單和明細(xì)，從而使得該審查委員可以執(zhí)行屏幕上審查。在完成審查時(shí)，該審查委員終端50向管理終端30發(fā)送審查結(jié)束的信息，并且同時(shí)向賬單審查服務(wù)器20傳送審查調(diào)整的聲明。
在產(chǎn)生和發(fā)送審查決定文件的步驟(S90)，該賬單審查服務(wù)器20基于從審查人員終端40接收的審查調(diào)整聲明以及調(diào)整后的賬單和明細(xì)產(chǎn)生審查決定文件，并且向國(guó)際健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300發(fā)送該產(chǎn)生的審查決定文件。更具體地，基于從審查人員終端40接收的審查調(diào)整聲明和調(diào)整后的賬單和明細(xì)產(chǎn)生該審查決定文件，在審查數(shù)據(jù)庫(kù)22中存儲(chǔ)該審查決定文件，并將其發(fā)送給國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300。而且，該賬單審查服務(wù)器20通過(guò)發(fā)送/接收服務(wù)器10向相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器200發(fā)送審查決定文件。
在接收關(guān)于醫(yī)療保健受診者的資格評(píng)價(jià)結(jié)果的步驟(S100)中，賬單審查服務(wù)器20從國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器300接收包括在審查文件中的對(duì)于各醫(yī)療保健受診者資格的評(píng)價(jià)結(jié)果。此外，該賬單審查服務(wù)器30根據(jù)顯示醫(yī)療保健受診者接受醫(yī)療保險(xiǎn)津貼的資格評(píng)價(jià)結(jié)果更新存儲(chǔ)在審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息。如果在后來(lái)收到名為同一醫(yī)療保健受診者的明細(xì)，則該賬單審查服務(wù)器20可以通過(guò)參考更新后的資格信息檢查明細(xì)中的資格項(xiàng)目。
在根據(jù)本發(fā)明的醫(yī)療費(fèi)用的電子審查中，在審查人員審查前提前設(shè)定要核查的形式化項(xiàng)目，這樣可以減小審查人員的工作量并提高審查效率。
此外，該賬單審查服務(wù)器返回在對(duì)于相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查過(guò)程中檢查到的任何存在錯(cuò)誤的賬單和明細(xì)或者請(qǐng)求修正錯(cuò)誤的項(xiàng)目，從而提高審查效率。
盡管為了說(shuō)明目的，已經(jīng)描述了本發(fā)明的優(yōu)選實(shí)施方式，但是本領(lǐng)域的技術(shù)人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到在不脫離本發(fā)明所附權(quán)利要求書(shū)中公開(kāi)的精神和范圍的情況下可以對(duì)本發(fā)明進(jìn)行各種修改、添加和替換。
權(quán)利要求
1.一種使用醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法，所述醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)包括發(fā)送/接收服務(wù)器，其具有原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)通信中繼中心和網(wǎng)絡(luò)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器進(jìn)行通信；賬單審查服務(wù)器，其具有審查數(shù)據(jù)庫(kù)、審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)，并與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器、健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器以及該發(fā)送/接收服務(wù)器進(jìn)行通信；管理終端；以及與該賬單審查服務(wù)器進(jìn)行通信的審查人員終端，所述方法包括下列步驟賬單和明細(xì)接收步驟，在該步驟中，該發(fā)送/接收服務(wù)器訪問(wèn)該通信中繼中心，接收從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器發(fā)送的醫(yī)療賬單和明細(xì)，并將所接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)存儲(chǔ)在該原始數(shù)據(jù)庫(kù)中；賬單和明細(xì)受理注冊(cè)步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器從該發(fā)送/接收服務(wù)器接收所述賬單和明細(xì)，為各賬單指定受理號(hào)，注冊(cè)所接收的內(nèi)容并將所接收的賬單和明細(xì)存儲(chǔ)在該審查數(shù)據(jù)庫(kù)中；描述檢查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器檢查所接收的賬單和明細(xì)中包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息以及賬單分類的描述，如果在一個(gè)賬單或一個(gè)明細(xì)的描述中檢查到錯(cuò)誤或遺漏，則向相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器發(fā)送返回通知；自動(dòng)檢查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器對(duì)已完成描述檢查的明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查以檢查所開(kāi)出項(xiàng)目中的錯(cuò)誤，所述項(xiàng)目包括所應(yīng)用的參考價(jià)格、所計(jì)算的費(fèi)用和所申請(qǐng)的津貼，并且修正所檢查到的錯(cuò)誤或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；專家檢查步驟，在該步驟中，專家對(duì)已完成自動(dòng)檢查的明細(xì)或者修正后的明細(xì)進(jìn)行核查以確定諸如醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格、藥品劑量費(fèi)以及注射費(fèi)的項(xiàng)目是否正確，并且修正任何錯(cuò)誤的項(xiàng)目或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；計(jì)算審查步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器對(duì)已完成專家審查的明細(xì)進(jìn)行計(jì)算審查以檢查包括感冒和醫(yī)療藥物使用評(píng)價(jià)的項(xiàng)目中任何超出預(yù)定限制的治療和劑量，如果檢查到過(guò)量的治療或劑量，則調(diào)整賬單金額或者在相應(yīng)的明細(xì)中插入消息；賬單和明細(xì)分配步驟，在該步驟中，該管理終端從該賬單審查服務(wù)器接收已完成計(jì)算審查并待進(jìn)行屏幕上審查的賬單和明細(xì)的列表，并向所述審查人員終端分配所述賬單和明細(xì)；屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟，在該步驟中，各審查人員終端接收從該賬單審查服務(wù)器分配的賬單和明細(xì)，允許審查人員輸入所述賬單和明細(xì)的審查結(jié)果，并向該賬單審查服務(wù)器發(fā)送所輸入的審查結(jié)果；以及審查決定文件產(chǎn)生和發(fā)送步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器根據(jù)從各審查人員終端接收的審查結(jié)果和調(diào)整后的賬單和明細(xì)來(lái)產(chǎn)生審查決定文件，并且向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器和該國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器發(fā)送所述審查決定文件。
2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述描述檢查步驟包括檢查附加到一個(gè)賬單上的明細(xì)出現(xiàn)錯(cuò)誤是否超出預(yù)定比例，并發(fā)送返回通知以返回該賬單及其所附的所有明細(xì)。
3.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，在該自動(dòng)檢查步驟之后還包括錯(cuò)誤明細(xì)發(fā)送步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器向該入口接收數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)送在自動(dòng)檢查項(xiàng)目中具有錯(cuò)誤的明細(xì)，所述自動(dòng)檢查項(xiàng)目指定有自動(dòng)檢查代碼；以及修正后明細(xì)接收步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器接收由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器進(jìn)行錯(cuò)誤修正后的明細(xì)，并且對(duì)修正后的明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)檢查。
4.根據(jù)權(quán)利要求3所述的方法，其特征在于，指定有自動(dòng)檢查代碼的所述自動(dòng)檢查項(xiàng)目包括以下至少其中之一單位價(jià)格估算錯(cuò)誤、費(fèi)用代碼錯(cuò)誤、參考醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用錯(cuò)誤、賬單金額計(jì)算錯(cuò)誤、非津貼或全自費(fèi)項(xiàng)目、沒(méi)有提交參考文件、編碼分類錯(cuò)誤、在委托進(jìn)行檢查授權(quán)的情況下檢查授權(quán)號(hào)或檢查請(qǐng)求日期的錯(cuò)誤或遺漏、以及任意直接配藥。
5.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述賬單審查服務(wù)器基于主文件執(zhí)行所述自動(dòng)檢查步驟，所述主文件包括審查自動(dòng)檢查項(xiàng)目所需的信息并且存儲(chǔ)在該審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中。
6.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，執(zhí)行所述計(jì)算審查步驟中的感冒評(píng)估以核查涉及急性呼吸感染的明細(xì)，并且如果在該明細(xì)中檢查到超過(guò)預(yù)定限制的任何治療或者劑量，則調(diào)整賬單金額或者在審查調(diào)整的聲明中指示該調(diào)整，并且，執(zhí)行所述計(jì)算審查步驟中的藥物使用評(píng)估以檢查禁止同時(shí)使用或禁止特定年齡段使用的藥物的任何不恰當(dāng)處方，并且在檢查調(diào)整的聲明中指示所述不恰當(dāng)處方。
7.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，由該管理終端執(zhí)行的所述賬單和明細(xì)分配步驟根據(jù)諸如受理日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)定條件顯示待分配的賬單的列表，并且使用自動(dòng)分配或者分割分配方法將所述賬單及其上所附的明細(xì)分配給所選審查人員終端。
8.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟還包括向?qū)彶槲瘑T發(fā)送屏幕上審查結(jié)果步驟，在該步驟中，各審查人員終端發(fā)送分配給審查委員終端的賬單和明細(xì)以委托審查所述賬單和明細(xì)，并且該審查委員終端將所輸入的審查結(jié)果發(fā)送至該賬單審查服務(wù)器。
9.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，在該審查決定文件產(chǎn)生和發(fā)送步驟之后，還包括資格評(píng)估結(jié)果接收步驟，在該步驟中，該賬單審查服務(wù)器從該國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器接收醫(yī)療保健受診者的資格評(píng)估結(jié)果，并根據(jù)所述資格評(píng)估結(jié)果更新存儲(chǔ)在該審查基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息。
10.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，由該審查人員終端執(zhí)行的所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟在審查調(diào)整聲明中指示通過(guò)單個(gè)調(diào)整、集合隊(duì)列調(diào)整、多個(gè)調(diào)整、強(qiáng)制調(diào)整以及關(guān)聯(lián)調(diào)整的至少其中一種方法所輸入的任何調(diào)整。
11.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，由審查人員終端執(zhí)行的所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟在審查調(diào)整聲明中指示對(duì)計(jì)算錯(cuò)誤、不足以接受津貼、非津貼項(xiàng)目以及100/100用戶自費(fèi)項(xiàng)目的至少其中一種項(xiàng)目所作的調(diào)整。
12.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，由審查人員終端執(zhí)行的所述屏幕上審查結(jié)果發(fā)送步驟顯示醫(yī)療服務(wù)查詢數(shù)據(jù)，當(dāng)點(diǎn)擊100/100用戶自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，顯示100/100醫(yī)療服務(wù)查詢數(shù)據(jù)，并當(dāng)再次點(diǎn)擊特定項(xiàng)目時(shí)，顯示該特定項(xiàng)目的詳細(xì)資料。
全文摘要
本發(fā)明公開(kāi)一種醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法，尤其公開(kāi)一種使用醫(yī)療費(fèi)用電子審查系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法。該系統(tǒng)包括發(fā)送/接收服務(wù)器、賬單審查服務(wù)器、管理終端和審查人員終端，并且與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器以及國(guó)家健康保險(xiǎn)公司服務(wù)器進(jìn)行通信。賬單審查服務(wù)器通過(guò)描述檢查、自動(dòng)檢查、專家檢查以及計(jì)算審查來(lái)核查從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)器接收的醫(yī)療賬單和明細(xì)中的錯(cuò)誤。賬單審查服務(wù)器返回、修正或者調(diào)整任何有錯(cuò)誤的賬單或明細(xì)，或者在有錯(cuò)誤的賬單或明細(xì)中插入消息。管理終端將已完成計(jì)算審查的醫(yī)療賬單和明細(xì)分配到審查人員終端。本發(fā)明的醫(yī)療費(fèi)用電子審查的方法可以減小審查人員的工作量并提高審查效率。
文檔編號(hào)G06Q50/22GK101030272SQ20061015416
公開(kāi)日2007年9月5日 申請(qǐng)日期2006年9月15日 優(yōu)先權(quán)日2006年3月3日
發(fā)明者梁永權(quán), 金珍成, 李地承, 方根浩, 李炳珉 申請(qǐng)人:健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院