一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法
【專利摘要】本發(fā)明公開了一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其包括有消費信息庫、檢索單元、費用篩選單元、分析執(zhí)行單元及人機交互單元，該檢索單元能夠從消費信息庫中自動獲取待審核報銷單據(jù)，再利用費用篩選單元將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，并且將就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息在人機交互單元展示出來，以便于審核人員直觀的審核可疑對象，同時，通過向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，使得分析執(zhí)行單元對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核，實現(xiàn)了多項數(shù)據(jù)的批量處理，大大降低了人工審核的時間，從而在該審核系統(tǒng)的協(xié)助作用下，實現(xiàn)對醫(yī)保報銷單據(jù)的高效、快捷、準確審核。
【專利說明】—種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法

【技術領域】
[0001]本發(fā)明涉及醫(yī)療保險報銷單據(jù)的審核系統(tǒng)和審核方法，尤其涉及一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法。

【背景技術】
[0002]為了維護基本醫(yī)療保險基金的完整性，保護參保人員充分享受基本醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療管理部門對醫(yī)療機構、醫(yī)生、參保人等責任人違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為做出了明確的責任規(guī)定，以防責任人騙取醫(yī)療保險基金，比如:醫(yī)保結算單據(jù)中，所開藥品屬于參保人的禁忌用藥，或者不是用于治療參保人所患疾病的藥品；參保人在同一醫(yī)院的同一科室連續(xù)辦理多次入院等等?，F(xiàn)有技術中，對醫(yī)療保險報銷單據(jù)的審核、校驗等均為人工審核，即審核人員持報銷單據(jù)一一核對，審核速度和審核質(zhì)量低下，很容易遺漏違規(guī)的報銷單據(jù)數(shù)據(jù)，進而出現(xiàn)大量的欺詐、濫用、浪費等可疑行為，導致醫(yī)療保險基金受到損失。


【發(fā)明內(nèi)容】

[0003]本發(fā)明要解決的技術問題在于，針對現(xiàn)有技術的不足，提供一種能夠協(xié)助審核人員對醫(yī)保報銷單據(jù)進行高效、快捷、準確審核的可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法。
[0004]為解決上述技術問題，本發(fā)明采用如下技術方案。
[0005]一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其包括有:一消費信息庫，其用于存儲參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)；一檢索單元，其用于從消費信息庫獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息；一費用篩選單元，其用于接收待審核報銷單據(jù)，并將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；一分析執(zhí)行單元，其用于接收費用篩選單元輸出的就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息，并對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核；一人機交互單元，其用于顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識。
[0006]優(yōu)選地，還包括有一知識庫，所述知識庫內(nèi)存儲有醫(yī)療領域的專業(yè)知識，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息調(diào)用知識庫中對應的專業(yè)知識。
[0007]優(yōu)選地，還包括有一歷史信息庫，所述歷史信息庫存儲有已審核報銷單據(jù)，所述歷史信息庫連接于分析執(zhí)行單元，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)待審核報銷單據(jù)中的信息調(diào)用歷史信息庫中相應的已審核報銷單據(jù)，以及將審核后的報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。
[0008]一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，其包括如下步驟:步驟SI，參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫；步驟S2，檢索單元從消費信息庫獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息；步驟S3，費用篩選單元接收待審核報銷單據(jù)，并將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；步驟S4，分析執(zhí)行單元接收費用篩選單元輸出的就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；步驟S5，人機交互單元顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識；步驟S6，審核人員利用人機交互單元對自動審核之外的信息進行人工審核。
[0009]優(yōu)選地，審核人員進行人工審核時，針對就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用知識庫中相應的專業(yè)知識作為參考信息。
[0010]優(yōu)選地，審核人員進行人工審核時，針對待審核報銷單據(jù)中的相關信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用歷史信息庫中相應的已審核報銷單據(jù)作為參考信息，并且在審核之后，將報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。
[0011]本發(fā)明公開的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其中的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫中，憑借檢索單元能夠從消費信息庫中自動獲取待審核報銷單據(jù)，再利用費用篩選單元將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，并且將就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息在人機交互單元展示出來，以便于審核人員直觀的審核可疑對象，同時，通過向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，使得分析執(zhí)行單元對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核，實現(xiàn)了多項數(shù)據(jù)的批量處理，大大降低了人工審核的時間，從而在該審核系統(tǒng)的協(xié)助作用下，實現(xiàn)對醫(yī)保報銷單據(jù)的高效、快捷、準確審核。

【專利附圖】

【附圖說明】
[0012]圖1為本發(fā)明醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)的組成框圖。

【具體實施方式】
[0013]下面結合附圖和實施例對本發(fā)明作更加詳細的描述。
[0014]本發(fā)明公開了一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，如圖1所示，其包括有由計算機程序生成的一消費信息庫10、一檢索單元11、一費用篩選單元12、一分析執(zhí)行單元13、一人機交互單元14、一知識庫15及一歷史信息庫16，其中:
[0015]消費信息庫10用于存儲參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)；
[0016]檢索單元11用于從消費信息庫10獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息；
[0017]費用篩選單元12用于獲取待審核報銷單據(jù)，并將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；
[0018]分析執(zhí)行單元13用于獲取費用篩選單元12輸出的就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息，并對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核；
[0019]人機交互單元14用于顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元13輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元13依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識。
[0020]知識庫15內(nèi)存儲有醫(yī)療領域的專業(yè)知識，所述分析執(zhí)行單元13根據(jù)就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息調(diào)用知識庫15中對應的專業(yè)知識。
[0021]歷史信息庫16存儲有已審核報銷單據(jù)，所述分析執(zhí)行單元13根據(jù)待審核報銷單據(jù)中的信息調(diào)用歷史信息庫16中相應的已審核報銷單據(jù)，以及將審核后的報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫16。
[0022]上述可疑行為審核系統(tǒng)中，待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫10中，憑借檢索單元11能夠從消費信息庫10中自動獲取待審核報銷單據(jù)，再利用費用篩選單元12將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，并且將就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息在人機交互單元14展示出來，以便于審核人員直觀的審核可疑對象，同時，通過向分析執(zhí)行單元13輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，使得分析執(zhí)行單元13對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核，實現(xiàn)了多項數(shù)據(jù)的批量處理，大大降低了人工審核的時間。此外，分析執(zhí)行單元13還可以調(diào)用知識庫15中的專業(yè)知識以及歷史信息庫16中的已審核報銷單據(jù)，審核人員可以以此為依據(jù)進行判斷，有助于審核人員進行審核分析和結論處理，從而在上述審核系統(tǒng)的協(xié)助作用下，實現(xiàn)對醫(yī)保報銷單據(jù)的高效、快捷、準確審核。
[0023]在上述審核系統(tǒng)的基礎上，本發(fā)明還公開一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，該方法包括如下步驟:
[0024]步驟SI，參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫10 ；
[0025]步驟S2，檢索單元11從消費信息庫10獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息；
[0026]步驟S3，費用篩選單元12接收待審核報銷單據(jù)，并將待審核報銷單據(jù)中的處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；
[0027]步驟S4，分析執(zhí)行單元13接收費用篩選單元12輸出的就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息；
[0028]步驟S5，人機交互單元14顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元13輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元13依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識；
[0029]步驟S6，審核人員利用人機交互單元14對自動審核之外的信息進行人工審核，該自動審核之外的信息是指不具有閾值的信息，比如醫(yī)療設備的使用信息需要人工進行審核。
[0030]審核人員進行人工審核時，為了獲取醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)知識作為判斷依據(jù)，審核人員可以針對就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息，利用分析執(zhí)行單元13調(diào)用知識庫15中相應的專業(yè)知識作為參考信息。類似地，為了獲取已經(jīng)審核過得報銷單據(jù)作為判斷依據(jù)，審核人員針對待審核報銷單據(jù)中的相關信息，利用分析執(zhí)行單元13調(diào)用歷史信息庫16中相應的已審核報銷單據(jù)作為參考信息,并且在審核之后，將報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫16，以作為后續(xù)報銷單據(jù)審核的判斷基礎。
[0031]上述審核系統(tǒng)和審核方法中，通過待審核單據(jù)檢索、處方明細數(shù)據(jù)篩選、已篩選數(shù)據(jù)的分析執(zhí)行以及待審核單據(jù)的信息展示，為審核人員提供了直觀的審核操作環(huán)境，并且在其輔助作用下，高效、快捷、準確的完成了醫(yī)療消費過程中存在的欺詐、濫用、浪費等可疑行為的審核，有效避免了可疑報銷單據(jù)的遺漏，大大降低了醫(yī)療保險基金所受到的損失。
[0032]以上所述只是本發(fā)明較佳的實施例，并不用于限制本發(fā)明，凡在本發(fā)明的技術范圍內(nèi)所做的修改、等同替換或者改進等，均應包含在本發(fā)明所保護的范圍內(nèi)。
【權利要求】
1.一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其特征在于包括有: 一消費信息庫，其用于存儲參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)； 一檢索單元，其用于從消費信息庫獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息； 一費用篩選單元，其用于接收待審核報銷單據(jù)，并將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息； 一分析執(zhí)行單元，其用于獲取就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息，并對處方明細信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核； 一人機交互單元，其用于顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識。
2.如權利要求1所述的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其特征在于，還包括有一知識庫，所述知識庫內(nèi)存儲有醫(yī)療領域的專業(yè)知識，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息調(diào)用對應的專業(yè)知識。
3.如權利要求2所述的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其特征在于，還包括有一歷史信息庫，所述歷史信息庫存儲有已審核報銷單據(jù)，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)待審核報銷單據(jù)中的信息調(diào)用相應的已審核報銷單據(jù)，以及將審核后的報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。
4.一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，其特征在于，包括如下步驟: 步驟SI，參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫； 步驟S2，檢索單元獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息； 步驟S3，費用篩選單元獲取待審核報銷單據(jù)，并將處方明細信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息； 步驟S4，分析執(zhí)行單元接收費用篩選單元輸出的就診登記信息、費用結算信息和分類后的處方明細信息； 步驟S5，人機交互單元顯示就診登記信息、費用結算信息和處方明細信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細信息中各項數(shù)據(jù)所對應的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標識或正常數(shù)據(jù)標識；步驟S6，審核人員利用人機交互單元對自動審核之外的信息進行人工審核。
5.如權利要求4所述的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，其特征在于，審核人員進行人工審核時，針對就診登記信息、處方明細信息和費用結算信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用知識庫中對應的專業(yè)知識作為參考信息。
6.如權利要求4所述的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，其特征在于，審核人員進行人工審核時，針對待審核報銷單據(jù)中的相關信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用歷史信息庫中對應的已審核報銷單據(jù)作為參考信息,并且在審核之后，將報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。
【文檔編號】G06Q40/08GK104134157SQ201410389933
【公開日】2014年11月5日 申請日期:2014年8月8日 優(yōu)先權日:2014年8月8日
【發(fā)明者】劉為, 王琪, 林嘯 申請人:平安養(yǎng)老保險股份有限公司, 平安科技（深圳）有限公司