本發(fā)明涉及保險(xiǎn)理賠，尤其涉及一種醫(yī)學(xué)理賠審核方法、裝置、設(shè)備及介質(zhì)。

背景技術(shù)：

1、當(dāng)前市場的醫(yī)學(xué)理賠審核，都是通過聘用資深醫(yī)學(xué)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)審核。這些專業(yè)人員需要通過翻閱用戶提供的資料和申請理賠的疾病與藥品，并需要知曉當(dāng)前的醫(yī)保政策、保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款等，綜合性地進(jìn)行用藥合理性審核。但是，對于特定條款，比如是否初次確診、本次理賠是否一線治療首次用藥、是否經(jīng)過產(chǎn)品條款指定的治療方案治療過等等，審核人員除了需要熟悉當(dāng)前案件和產(chǎn)品條款信息外，可能還需要大量翻閱歷史案件信息。

2、上述人工審核方式存在以下問題：(1)在審核時(shí)間方面，需要反復(fù)翻看和查閱資料，耗時(shí)耗力；(2)在人員方面，要求審核人員熟悉保險(xiǎn)條款和醫(yī)學(xué)知識，對人員素質(zhì)要求較高；(3)對于保險(xiǎn)公司來說，由于對審核人員的素質(zhì)要求較高，而疾病和藥品是固定的，大部分是重復(fù)性工作，產(chǎn)生了大量用人成本；(4)對于用戶而言，由于人工審核耗時(shí)耗力，需要較長時(shí)間等待結(jié)果，影響客戶體驗(yàn)。

技術(shù)實(shí)現(xiàn)思路

1、本發(fā)明提供了一種醫(yī)學(xué)理賠審核方法、裝置、設(shè)備及介質(zhì)，通過預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型進(jìn)行自動化的醫(yī)學(xué)理賠審核，在確保審核準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，能夠提高審核效率，降低人工成本，縮減理賠時(shí)效，增強(qiáng)用戶體驗(yàn)。

2、根據(jù)本發(fā)明的一方面，提供了一種醫(yī)學(xué)理賠審核方法，所述方法包括：

3、獲取待審核醫(yī)學(xué)理賠信息，并根據(jù)所述待審核醫(yī)學(xué)理賠信息確定待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息和當(dāng)前用戶畫像信息；

4、將所述待審核疾病、所述待審核藥品以及所述待審核用藥指標(biāo)信息輸入至預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型中得到待審核醫(yī)學(xué)專有名詞；其中，所述預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型用于解析醫(yī)學(xué)專有名詞；

5、基于所述待審核疾病確定與所述當(dāng)前用戶畫像信息對應(yīng)的歷史用戶畫像信息，根據(jù)所述當(dāng)前用戶畫像信息和所述歷史用戶畫像信息確定待審核用戶畫像信息；

6、確定所述待審核藥品對應(yīng)的參考藥品適應(yīng)癥，將所述待審核疾病、所述待審核藥品、所述待審核用藥指標(biāo)信息、所述待審核醫(yī)學(xué)專有名詞、所述待審核用戶畫像信息以及所述參考藥品適應(yīng)癥輸入至預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型中得到醫(yī)學(xué)審核結(jié)果。

7、根據(jù)本發(fā)明的另一方面，提供了一種醫(yī)學(xué)理賠審核裝置，包括：

8、待審核醫(yī)學(xué)理賠信息處理模塊，用于獲取待審核醫(yī)學(xué)理賠信息，并根據(jù)所述待審核醫(yī)學(xué)理賠信息確定待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息和當(dāng)前用戶畫像信息；

9、待審核醫(yī)學(xué)專有名詞確定模塊，用于將所述待審核疾病、所述待審核藥品以及所述待審核用藥指標(biāo)信息輸入至預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型中得到待審核醫(yī)學(xué)專有名詞；其中，所述預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型用于解析醫(yī)學(xué)專有名詞；

10、待審核用戶畫像信息確定模塊，用于基于所述待審核疾病確定與所述當(dāng)前用戶畫像信息對應(yīng)的歷史用戶畫像信息，根據(jù)所述當(dāng)前用戶畫像信息和所述歷史用戶畫像信息確定待審核用戶畫像信息；

11、醫(yī)學(xué)審核結(jié)果確定模塊，用于確定所述待審核藥品對應(yīng)的參考藥品適應(yīng)癥，將所述待審核疾病、所述待審核藥品、所述待審核用藥指標(biāo)信息、所述待審核醫(yī)學(xué)專有名詞、所述待審核用戶畫像信息以及所述參考藥品適應(yīng)癥輸入至預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型中得到醫(yī)學(xué)審核結(jié)果。

12、根據(jù)本發(fā)明的另一方面，提供了一種電子設(shè)備，所述電子設(shè)備包括：

13、至少一個(gè)處理器；以及

14、與所述至少一個(gè)處理器通信連接的存儲器；其中，

15、所述存儲器存儲有可被所述至少一個(gè)處理器執(zhí)行的計(jì)算機(jī)程序，所述計(jì)算機(jī)程序被所述至少一個(gè)處理器執(zhí)行，以使所述至少一個(gè)處理器能夠執(zhí)行本發(fā)明任一實(shí)施例所述的醫(yī)學(xué)理賠審核方法。

16、根據(jù)本發(fā)明的另一方面，提供了一種計(jì)算機(jī)可讀存儲介質(zhì)，所述計(jì)算機(jī)可讀存儲介質(zhì)存儲有計(jì)算機(jī)指令，所述計(jì)算機(jī)指令用于使處理器執(zhí)行時(shí)實(shí)現(xiàn)本發(fā)明任一實(shí)施例所述的醫(yī)學(xué)理賠審核方法。

17、本發(fā)明實(shí)施例的技術(shù)方案，首先獲取待審核醫(yī)學(xué)理賠信息，并根據(jù)待審核醫(yī)學(xué)理賠信息確定待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息和當(dāng)前用戶畫像信息；然后將待審核疾病、待審核藥品以及待審核用藥指標(biāo)信息輸入至預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型中得到待審核醫(yī)學(xué)專有名詞；其中，預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型用于解析醫(yī)學(xué)專有名詞；進(jìn)而基于待審核疾病確定與當(dāng)前用戶畫像信息對應(yīng)的歷史用戶畫像信息，根據(jù)當(dāng)前用戶畫像信息和歷史用戶畫像信息確定待審核用戶畫像信息；再確定待審核藥品對應(yīng)的參考藥品適應(yīng)癥，將待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息、待審核醫(yī)學(xué)專有名詞、待審核用戶畫像信息以及參考藥品適應(yīng)癥輸入至預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型中得到醫(yī)學(xué)審核結(jié)果。本技術(shù)方案，通過預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型進(jìn)行自動化的醫(yī)學(xué)理賠審核，在確保審核準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，能夠提高審核效率，降低人工成本，縮減理賠時(shí)效，增強(qiáng)用戶體驗(yàn)。

18、應(yīng)當(dāng)理解，本部分所描述的內(nèi)容并非旨在標(biāo)識本發(fā)明的實(shí)施例的關(guān)鍵或重要特征，也不用于限制本發(fā)明的范圍。本發(fā)明的其它特征將通過以下的說明書而變得容易理解。

技術(shù)特征：

1.一種醫(yī)學(xué)理賠審核方法，其特征在于，所述方法包括：

2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述待審核醫(yī)學(xué)理賠信息包括待審核保單信息和待審核診療信息；

3.根據(jù)權(quán)利要求2所述的方法，其特征在于，在從所述待審核保單信息中提取所述待審核疾病和所述待審核藥品之前，所述方法還包括：

4.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述方法還包括：

5.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述方法還包括：

6.根據(jù)權(quán)利要求1-5任一所述的方法，其特征在于，所述方法還包括：

7.根據(jù)權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型的訓(xùn)練過程包括：

8.一種醫(yī)學(xué)理賠審核裝置，其特征在于，所述裝置包括：

9.一種電子設(shè)備，其特征在于，所述電子設(shè)備包括：

10.一種計(jì)算機(jī)可讀存儲介質(zhì)，其特征在于，所述計(jì)算機(jī)可讀存儲介質(zhì)存儲有計(jì)算機(jī)指令，所述計(jì)算機(jī)指令用于使處理器執(zhí)行時(shí)實(shí)現(xiàn)權(quán)利要求1-7中任一項(xiàng)所述的醫(yī)學(xué)理賠審核方法。

技術(shù)總結(jié)
本發(fā)明公開了一種醫(yī)學(xué)理賠審核方法、裝置、設(shè)備及介質(zhì)。該方法包括：根據(jù)待審核醫(yī)學(xué)理賠信息確定待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息和當(dāng)前用戶畫像信息；將待審核疾病、待審核藥品和待審核用藥指標(biāo)信息輸入預(yù)設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模型得到待審核醫(yī)學(xué)專有名詞；基于待審核疾病確定當(dāng)前用戶畫像信息對應(yīng)的歷史用戶畫像信息，根據(jù)當(dāng)前用戶畫像信息和歷史用戶畫像信息確定待審核用戶畫像信息；確定待審核藥品對應(yīng)的參考藥品適應(yīng)癥，將待審核疾病、待審核藥品、待審核用藥指標(biāo)信息、待審核醫(yī)學(xué)專有名詞、待審核用戶畫像信息和參考藥品適應(yīng)癥輸入預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)審核模型得到醫(yī)學(xué)審核結(jié)果。本方案能夠自動審核，提高審核效率，降低人工成本，增強(qiáng)用戶體驗(yàn)。

技術(shù)研發(fā)人員：張小棟,展慧東,謝雅婷
受保護(hù)的技術(shù)使用者：上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司
技術(shù)研發(fā)日：
技術(shù)公布日：2024/12/10