發(fā)明領(lǐng)域

本發(fā)明涉及測(cè)定異位妊娠和自發(fā)流產(chǎn)的可能性的方法，所述方法通過(guò)測(cè)量已發(fā)現(xiàn)表征這些病癥的標(biāo)志物水平來(lái)實(shí)現(xiàn)。

背景技術(shù)：

異位妊娠是英國(guó)和北美的早期妊娠中母體致死的主要原因，死亡僅次于卵管破裂或間質(zhì)破裂。雖然原因是產(chǎn)婦循環(huán)衰竭，但介入遲緩和誤診卻是臨床原因。因此，在破裂前較早準(zhǔn)確診斷極其重要。

當(dāng)前，異位妊娠的診斷基于陰道超聲和定量血清測(cè)量人絨膜促性腺激素(hcg)。日漸靈敏的超聲和hcg試驗(yàn)對(duì)診斷大多數(shù)女性的異位妊娠而言都有效，并且降低了對(duì)較侵入性的診斷腹腔鏡的需求。然而，診斷問(wèn)題仍然存在于這些已經(jīng)建立的方法中，并且在40-50％的案例中在表征(atpresentation)時(shí)做出的診斷是不正確的。若陰道超聲顯示附屬器區(qū)域的空子宮和妊娠囊，則可能為異位妊娠；然而，對(duì)妊娠囊的觀察依賴于尺寸并因此依賴于年齡，需要最小尺寸5-6mm。因此，非常早期的異位妊娠會(huì)被漏掉。hcg區(qū)分區(qū)域是血清hcg的閾值水平，當(dāng)前為1000–1500iu/ml，預(yù)期在該處時(shí)妊娠囊在超聲上能被可靠的觀察到。在該閾值之上，若陰道超聲發(fā)現(xiàn)具有附屬腫塊的空子宮則強(qiáng)烈提示異位妊娠。然而，該結(jié)果可能是非結(jié)論性的，需要數(shù)天的重復(fù)隨訪，這期間存在長(zhǎng)期的卵管破裂風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)陰道超聲是非結(jié)論性時(shí)，對(duì)血清hcg的系列測(cè)量成為診斷的主流，其基于血清hcg在48小時(shí)內(nèi)不同的翻倍率。該方法的差異邊界似乎較模糊，對(duì)異位妊娠的不同翻倍率為48小時(shí)內(nèi)增加<66％，近期為48小時(shí)內(nèi)增加<53％。此外，13％的異位妊娠顯示出超過(guò)66％截止率的無(wú)法預(yù)料的增加—特別是在非常早期的異位妊娠中。然而，診斷遲緩期間的患者焦慮是當(dāng)前診斷方案的另一缺點(diǎn)。這些問(wèn)題一起造成對(duì)初次表征時(shí)單點(diǎn)診斷異位妊娠的研究需求。

人絨膜促性腺激素(hcg)是異二聚體糖基化激素，包含非共價(jià)保持在一起的α亞基(hcgα)和β亞基(hcgβ)?？俬cg(hcgt)由hcg變體組成，包括完整hcg、游離β亞基(hcgβ)和高糖基化同種型(hcgh)。先前發(fā)現(xiàn)在區(qū)別異位妊娠和活性妊娠中，尿液hcg變體相比血清中的而言重要性更低。在區(qū)別異位妊娠和活性妊娠中，單一測(cè)量血清hcgt和hcg產(chǎn)生了有前景的結(jié)果。281pmol/l截止值處的血清hcgβ具有100％敏感性和79％特異性；1053pmol/l截止值處的血清hcgt具有100％敏感性和68％特異性。hcgh未包括在內(nèi)，因?yàn)橥ǔ](méi)有可用的試驗(yàn)。還發(fā)現(xiàn)hcgt和hcg都不能區(qū)分異位妊娠與自發(fā)流產(chǎn)(自然流產(chǎn))。

孕酮是妊娠期間由保持hcg的黃體激素產(chǎn)生的類固醇。已顯示血清孕酮在異位妊娠中相比活性妊娠更低，但建議區(qū)分截止值的范圍為5至22ng/ml。

ca125是由輸卵管和包括腹膜的數(shù)種組織的上皮細(xì)胞生產(chǎn)的蛋白質(zhì)。雖然在卵巢癌中發(fā)現(xiàn)血清水平升高，但其主要是可能在異位妊娠期間發(fā)生的腹腔刺激或穿孔的特征。相比子宮內(nèi)妊娠，在異位妊娠中發(fā)現(xiàn)顯著低水平和高水平以及無(wú)差別的結(jié)果。

本申請(qǐng)?zhí)峁y(cè)定異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的可能性的方法。本發(fā)明描述了能在初次表征時(shí)檢測(cè)異位妊娠的方法和算法，并克服了當(dāng)前方案的延遲。此外，本發(fā)明方法可在早期妊娠期間區(qū)分異位妊娠、活性妊娠和自發(fā)流產(chǎn)。

人絨膜促性腺激素(hcg)是一種糖肽激素，其由胎兒胎盤的合胞滋養(yǎng)層產(chǎn)生，并且分子量為約38千道爾頓。其可通過(guò)在受精后數(shù)天內(nèi)基于母體尿液中的免疫測(cè)定來(lái)檢測(cè)。完整的hcg分子是異質(zhì)二聚體，其包含特定的β亞基，該亞基非共價(jià)結(jié)合至α亞基，這對(duì)于其它糖蛋白是常見(jiàn)的。其是異質(zhì)二聚化的糖蛋白激素，其具有8個(gè)糖基化位點(diǎn)，包含四個(gè)n-連接的寡糖和四個(gè)o-連接的寡糖。所述n-連接的寡糖通過(guò)天冬酰胺殘基上的β-n-糖苷鍵連接至多肽鏈；兩個(gè)在α亞基上且兩個(gè)在β亞基上。他們共有相同的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：n-乙?；咸烟前?glcnac)連接至天冬酰胺殘基上，然后連接至另一個(gè)glcnac、甘露糖和甘露糖的另兩個(gè)分支。這是單觸角(monantennary)戊糖核心，其剩余組分保持可變。所述o-連接的寡糖由α-o-糖苷鍵連接至β-亞基羧基末端肽的絲氨酸殘基上。

已廣泛報(bào)道在正常和異常妊娠中，具有可變的單-、二-和三觸角碳水化合物結(jié)構(gòu)的hcg的游離β-亞基(hcgβ)具有碳水化合物異質(zhì)性。

被稱為β-核心片段(hcgβcf)的hcg的β-亞基的降解產(chǎn)物包含經(jīng)四個(gè)二硫橋連接的來(lái)自hcg的β-亞基的肽，即，肽β6-40和β55-92。其在代謝之前保留了原始hcgβ分子的多個(gè)抗原決定簇，所述代謝主要在腎中發(fā)生。該β6-40肽鏈包含兩個(gè)hcgβn-連接的碳水化合物部分，盡管寡糖因代謝而被截短。

ca-125有時(shí)稱為癌癥抗原125、癌抗原125、或碳水化合物抗原125，還稱為粘蛋白16或muc16。其是人體內(nèi)由muc16基因編碼的蛋白質(zhì)。muc16是粘蛋白家族糖蛋白的成員。已發(fā)現(xiàn)ca-125用作生物標(biāo)志物，其在患有特定類型癌癥、或妊娠和其他良性病癥的一些患者的血液中升高。ca-125/粘蛋白16是膜相關(guān)粘蛋白，其具有單一跨膜結(jié)構(gòu)域。muc16的獨(dú)特性質(zhì)是其尺寸較大。muc16的長(zhǎng)度是muc1和muc4的兩倍以上，包含約22,000個(gè)氨基酸，這使其成為最大的膜相關(guān)粘蛋白。

muc16包含三種不同結(jié)構(gòu)域：

·n-末端結(jié)構(gòu)域

·串聯(lián)重復(fù)結(jié)構(gòu)域

·c末端結(jié)構(gòu)域

n-末端結(jié)構(gòu)域和串聯(lián)重復(fù)結(jié)構(gòu)域均是完全胞外的，并且經(jīng)高度和可變o-糖基化。所有粘蛋白包含具有富含絲氨酸、蘇氨酸和脯氨酸的重復(fù)氨基酸序列的串聯(lián)重復(fù)結(jié)構(gòu)域。c末端結(jié)構(gòu)域含多重胞外sea(海膽精子蛋白、腸激酶、和聚集蛋白)模塊跨膜結(jié)構(gòu)域、和胞質(zhì)尾。muc16的胞外區(qū)域可通過(guò)蛋白質(zhì)水解切割而從細(xì)胞表面釋放。ca-125/muc16據(jù)信在sea模塊中的位置處被切割。

孕酮或孕-4-烯-3,20-二酮，通常簡(jiǎn)稱p4，是參與人類和其他物種的母體月經(jīng)周期、懷孕(通過(guò)維持子宮內(nèi)膜來(lái)支持妊娠，該激素防止子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡)和胚胎形成中的c-21類固醇激素。孕酮屬于稱為孕激素的一類類固醇，是主要的天然產(chǎn)生的人孕激素。

孕酮在卵巢(由黃體)、腎上腺中產(chǎn)生，并且在妊娠后期在胎盤中產(chǎn)生。妊娠期間產(chǎn)生增加量的孕酮。起初，來(lái)源是已經(jīng)被hcg從胚體中“拯救”的黃體。然而，第8周后，孕酮的生產(chǎn)轉(zhuǎn)移到胎盤。胎盤利用母體膽固醇作為起始底物，并且大多數(shù)生產(chǎn)的孕酮進(jìn)入母體循環(huán)，但一些進(jìn)入胎兒循環(huán)并用做胎兒皮質(zhì)類固醇的底物。到期時(shí)胎盤每天生產(chǎn)約250mg孕酮。

技術(shù)實(shí)現(xiàn)要素：

本發(fā)明一個(gè)方面提供一種測(cè)定異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的可能性的方法，所述方法包括測(cè)量獲自妊娠女性的樣品中選自下組的一種或多種標(biāo)志物的水平：總hcg(hcgt)、hcg的游離β亞基(hcgβ)、高糖基化形式的hcg(hcgh)、ca125和孕酮。優(yōu)選測(cè)量hcgt或ca125的水平，更優(yōu)選測(cè)量hcgt和ca125的水平?；蛘邷y(cè)量hcgh的水平。

該方法還可包括分析獲自超聲掃描的結(jié)果從而確定是否存在胎囊和任選的胎兒心率。

發(fā)明詳述

本發(fā)明一個(gè)方面提供一種測(cè)定異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的可能性的方法，所述方法包括測(cè)量獲自妊娠女性的樣品中選自下組的一種或多種標(biāo)志物的水平：總hcg(hcgt)、hcg的游離β亞基(hcgβ)、高糖基化形式的hcg(hcgh)、ca125和孕酮。

如本文所用，“測(cè)定……可能性”包括檢測(cè)異位妊娠以及提供異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)水平。

可測(cè)量單個(gè)標(biāo)志物的水平，或可測(cè)量?jī)煞N或更多標(biāo)志物的組合。例如，標(biāo)志物的組合例如

可測(cè)量

hcgt,hcgβ和ca125(tbc)；

hcgt和hcgβ(tb)；

hcgt和ca125(tc)；

hcgt,hcgh和hcgβ(thb)或

hcgt,hcgh,hcgβ,孕酮和ca125(thbpc)。

還可使用hcgt與hcgh的比例(t/h)。

可使用抗體或免疫試驗(yàn)技術(shù)測(cè)量標(biāo)志物的水平，表示為樣品中的蛋白質(zhì)或多肽。本領(lǐng)域技術(shù)人員知曉合適的方法，可包括elisa、放射免疫測(cè)定、表面等離振子共振，并且包括競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性試驗(yàn)。

本發(fā)明的方法可用于區(qū)分正?；钚匀焉锖彤愇蝗焉?。已發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)志物在異位妊娠中以比活性妊娠中顯著更低的水平存在。測(cè)定異位妊娠的可能性或檢測(cè)異位妊娠的最佳單一標(biāo)志物是hcgt(t)，但使用hcgt(t)和ca125(c)的組合獲得最佳結(jié)果。因此，優(yōu)選測(cè)量hcgt的水平，更優(yōu)選測(cè)量hcgt和ca125(tc)的水平?！?736miu/ml的hcgt水平或≤0.878的曲線下面積(auc)可用于檢測(cè)異位妊娠?！?1.98u/ml的ca125水平也可用于檢測(cè)異位妊娠。若hcgt的水平指示異位妊娠則可測(cè)量ca125水平，反之亦然。此外，≤80,893.5的水平或auc≤0.912可用作針對(duì)hcgtxca125(tc)的組合水平，用以檢測(cè)異位妊娠。或者測(cè)量hcgh的水平。優(yōu)選該標(biāo)志物不是孕酮。

可通過(guò)組合測(cè)量標(biāo)志物水平的結(jié)果和超聲掃描的結(jié)果來(lái)降低檢測(cè)異位妊娠的假陽(yáng)性數(shù)量。因此本發(fā)明方法還可包括分析獲自用以確定是否存在胎囊和任選的胎兒心率的超聲掃描的結(jié)果。

本發(fā)明方法可用于區(qū)分異位妊娠和可能患有自發(fā)流產(chǎn)的妊娠女性。選自c、tc、tbc、t、tb、t/h、p或b的標(biāo)志物或標(biāo)志物組合的水平可用于區(qū)分異位妊娠和可能患有自發(fā)流產(chǎn)的妊娠女性?！?2.029u/ml的ca125水平還可用于區(qū)分異位妊娠和可能患有自發(fā)流產(chǎn)的妊娠女性。此外，≤43276.8的水平可用作針對(duì)hcgtxca125(tc)的組合水平用以區(qū)分異位妊娠和可能患有自發(fā)流產(chǎn)的妊娠女性。。

本發(fā)明方法可用于區(qū)分正?；钚匀焉锖涂赡芑加凶园l(fā)流產(chǎn)的妊娠女性。選自t、tc、tbc、p、thbpc、thb、h或b的標(biāo)志物或標(biāo)志物組合的水平可用于區(qū)分正常活性妊娠和可能患有自發(fā)流產(chǎn)的妊娠女性。

本發(fā)明方法在至多至(且包括)中期妊娠獲取的樣品上進(jìn)行。優(yōu)選地，所述母體尿液樣品來(lái)自懷孕4～16周，例如，懷孕4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15或16周的妊娠女性。更優(yōu)選地，所述母體尿液樣品來(lái)自懷孕5～8周的妊娠女性。

樣品可為任何生物流體樣品例如血液、血清、唾液和尿液。優(yōu)選地，所述樣品是血清樣品。所述樣品可經(jīng)稀釋或處理(濃縮、過(guò)濾等)。

還描述測(cè)定異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的可能性的方法，包括

a)獲取妊娠女性的樣品；

b)測(cè)量選自總hcg(hcgt)、hcg的游離β亞基(hcgβ)、高糖基化形式的hcg(hcgh)、ca125和孕酮的一種或多種標(biāo)志物的水平；

c)通過(guò)比較所測(cè)標(biāo)志物水平和截止值來(lái)測(cè)定異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的可能性，其中低于截止值的讀數(shù)指示異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)。

優(yōu)選所述方法包括比較標(biāo)志物水平與來(lái)自正常活性子宮內(nèi)妊娠的女性的樣品中所獲的標(biāo)志物水平，從而測(cè)定妊娠女性的所述樣品的所述水平是否指示異位妊娠或自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。該方法還可包括進(jìn)行超聲掃描以檢測(cè)妊娠囊和任選的胎兒心率。

在本說(shuō)明書中，術(shù)語(yǔ)"包含(包括)"具有其常規(guī)字典含義，以表示非排他性涵蓋。即，詞語(yǔ)"包含(包括)"(或其任何衍生形式)用于涵蓋一個(gè)或多個(gè)特征，不排除還涵蓋其它特征的可能性。詞語(yǔ)“優(yōu)選的”(或其任何衍生形式)指示一個(gè)或多個(gè)特征是優(yōu)選但非必需的。

本說(shuō)明書(包括任何所附權(quán)利要求、摘要和附圖)中公開(kāi)的所有或任意特征和/或如此公開(kāi)的任意方法或工藝的所有或任意步驟可以任何方式組合，除了其中至少一些此類特征和/或步驟相互排斥的組合。

除非另有說(shuō)明，本說(shuō)明書(包括任何所附權(quán)利要求、摘要和附圖)中所公開(kāi)的各特征可由具有相同、等同或類似目的替代性特征替換。因此，除非另有說(shuō)明，所公開(kāi)的各特征僅僅是一系列等同或相似特征的一個(gè)示例。

本發(fā)明不限于上述實(shí)施方式的細(xì)節(jié)。本發(fā)明延伸至本說(shuō)明書(包括任何所附的權(quán)利要求、摘要和附圖)所公開(kāi)特征的任一新型種類或任何新型組合，或者延伸至如此公開(kāi)的任何方法或工藝步驟的任一新型種類或任何新型組合。

現(xiàn)參考下述附圖，以下述實(shí)施例描述本申請(qǐng)：

圖1顯示表征時(shí)具有活性妊娠、自發(fā)流產(chǎn)、和異位妊娠的女性血清中hcgt、hcgβ、hcgh、孕酮和ca125的盒形圖。1＝ca125；2＝th比例；3＝tc；4＝hcgh；5＝thbpc；6＝tb；7＝hcgb；8＝hcgt；9＝孕酮。t＝hcgt；b＝hcgβ；h＝hcgh；c＝ca125；p＝孕酮。

圖2顯示就hcgt、hcgβ、hcgh、孕酮和ca125而言，包含異位妊娠和排除活性妊娠的roc分析(上圖)；和包含異位妊娠和排除自發(fā)流產(chǎn)的roc分析(下圖)。單一和組合標(biāo)志物分別在1,3和2,4中。t＝hcgt；b＝hcgβ；h＝hcgh；c＝ca125；p＝孕酮。

實(shí)施例1

材料和方法

女性和樣品

血清樣品在2002年9月至2003年3月之間從倫敦默騰nhs醫(yī)院信托的早期妊娠評(píng)估部門(epau)和急癥室(ae)收集，來(lái)自初次表征時(shí)早期妊娠檢測(cè)為陽(yáng)性、有低程度的腹痛和/或陰道出血的441名女性。根據(jù)最后月經(jīng)期估計(jì)懷孕年齡，如epau標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐。通過(guò)對(duì)妊娠結(jié)果、腹腔鏡檢查和懷孕產(chǎn)品組織學(xué)的隨訪來(lái)確認(rèn)最終診斷。7/441名患者隨訪丟失，58/441名患者儲(chǔ)存不正確，因此將這些舍棄。剩下的376名患者中175名女性最終診斷為活性妊娠；175名女性為自發(fā)流產(chǎn)(不可避免、不完整、完整)；26名女性為異位妊娠。最初通過(guò)當(dāng)前評(píng)估實(shí)踐診斷為異位妊娠的2名患者在隨訪后確定為自發(fā)流產(chǎn)。最初和最終診斷的臨床數(shù)據(jù)由不知情人員獲取并針對(duì)各患者進(jìn)行匹配。樣品儲(chǔ)存于-20℃。從東北泰晤士區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)獲取倫理批準(zhǔn)。

激素試驗(yàn)

在dpcimmulite2000平臺(tái)上按照生產(chǎn)商說(shuō)明通過(guò)自動(dòng)分析進(jìn)行樣品分析。就匹配的hcgt,hcgβ(指hcg的游離β亞基并且不是稱為‘βhcg’的hcg試驗(yàn)的結(jié)果，而是測(cè)量游離β亞基和完整激素hcg(總hcg))、孕酮和ca125分析376個(gè)樣品的血清。從149名患者樣品可得到充足的殘留血清用于hcgh測(cè)量，使用ita(侵蝕性滋養(yǎng)細(xì)胞抗原-hcgh)試驗(yàn)，該試驗(yàn)使用不連續(xù)的nichols研究所診斷優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)進(jìn)行。與測(cè)試樣品同時(shí)進(jìn)行針對(duì)較低、中等、和較高線性范圍的質(zhì)量對(duì)照。檢測(cè)限為hcgt,0.4miu/ml；hcgβ,0.02ng/ml；孕酮,0.2ng/ml；和ca125,1u/ml。

數(shù)據(jù)在excel2007中記錄并用stats-direct軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。中值濃度之間的差異使用kruskal–wallis(conover–inman)檢驗(yàn)針對(duì)單一標(biāo)志物和組合標(biāo)志物進(jìn)行分析。顯著性分配值為p<0.05，并且roc分析期間的最佳截止值基于相同的敏感度:特異性加權(quán)，除了在異位妊娠相對(duì)自發(fā)流產(chǎn)的期間的ca125，其中截止值就100％敏感度進(jìn)行優(yōu)化。

子宮內(nèi)妊娠的超聲檢測(cè)

按照慣例，關(guān)于患者超聲檢查后是否檢測(cè)到胎囊和胎兒心率的患者備忘的epau報(bào)告，參考值班的超聲波檢查醫(yī)師。因此我們能回顧性地比較生物化學(xué)分析和超聲發(fā)現(xiàn)。在后續(xù)分析中，檢查患者備忘以觀察超聲發(fā)現(xiàn)是否會(huì)降低歸因于自發(fā)流產(chǎn)的任何生物化學(xué)篩選引起的假陽(yáng)性。

結(jié)果

活性妊娠、自發(fā)流產(chǎn)和異位妊娠的懷孕年齡相似，平均分別為7.3周、7.6周和6.3周(表1)。這消除了與標(biāo)志物濃度與懷孕年齡的差異相關(guān)的偏差。

當(dāng)前針對(duì)異位妊娠的基于超聲的篩選在表征時(shí)檢測(cè)出11個(gè)(42％)異位妊娠和隨訪掃描時(shí)檢測(cè)出12個(gè)(46％)，但急診再住院之后僅有2個(gè)(8％)鑒定正確，這2名女性均顯示出血性休克。

各標(biāo)志物的濃度的數(shù)據(jù)組經(jīng)偏斜，從而比較中值。除了就異位妊娠相對(duì)自發(fā)流產(chǎn)而言的hcgh、hcgt×hcgh×hcgβ×孕酮×ca125(thbpc)、和thb，以及就活性妊娠相對(duì)自發(fā)流產(chǎn)而言的ca125和hcgt/hcgh比例(t/h)之外，在所有標(biāo)志物的所有3種病癥之間(在所有配對(duì)組合中)觀察到顯著差異(表2)。相比活性妊娠，在異位妊娠中所有標(biāo)志物具有顯著更低的濃度(表2和圖1)。就異位妊娠相對(duì)活性妊娠而言的roc分析(圖2和表3)表明最佳表現(xiàn)標(biāo)志物是hcgt×ca125(tc)，曲線下面積(auc)0.912。最佳表現(xiàn)單一標(biāo)志物是hcgt，auc為0.878。在-3736miu/ml截止值處，hcgt具有100％敏感性、76％特異性、39％ppv、和100％npv(表3)。在異位妊娠相對(duì)自發(fā)流程的類別中，ca125和tc是最佳標(biāo)志物，auc分別為0.802和0.794(圖2)。在-42.029u/ml截止值處，ca125具有100％敏感性、43％特異性、21％ppv、和100％npv；并且在43,276.8截止值處，tc具有92％敏感性、60％特異性、26％ppv、和98％npv(表3)。相比其他標(biāo)志物，孕酮的總體表現(xiàn)較差(表3和圖2)。

在使用低水平總hcg(<3736miu/ml)檢測(cè)所有異位hcg(100％敏感性)但由于同時(shí)檢測(cè)許多注定流產(chǎn)的妊娠而具有高假陽(yáng)性的算法中，流產(chǎn)(表4)導(dǎo)致40.9％假陽(yáng)性率(定義為任何非異位妊娠)。加入截止值為41.98u/ml的低ca-125排除了許多流產(chǎn)的子宮內(nèi)妊娠；保持100％敏感性并降低假陽(yáng)性率至24.9％。即使溯及既往，就宮內(nèi)妊娠的證據(jù)的超聲報(bào)告也表明，如果超聲評(píng)估能作為第三階段鑒定測(cè)試加入，那么進(jìn)一步地會(huì)排除43個(gè)假陽(yáng)性(所有均后續(xù)被鑒定為流產(chǎn))。該階段的超聲會(huì)維持針對(duì)異位妊娠的100％敏感性，但進(jìn)一步降低假陽(yáng)性率12％至14.4％(參見(jiàn)表4)。

討論

使用單點(diǎn)預(yù)測(cè)生物標(biāo)記物來(lái)鑒定早期異位妊娠能協(xié)助初次表征時(shí)的診斷，從而有利于在威脅生命的卵管破裂前進(jìn)行醫(yī)學(xué)介入，并因此幫助降低母體發(fā)病率。至今，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)單一預(yù)測(cè)物。臨床醫(yī)師依賴陰道超聲，若使用足量血漿hcg試驗(yàn)并且水平下降至高于區(qū)分區(qū)域(1000–1500miu/ml)則陰道超聲是敏感的，并且陰道超聲還取決于連續(xù)48小時(shí)測(cè)量hcg以確定翻倍時(shí)間。然而，區(qū)分區(qū)域方法顯然在檢測(cè)閾值以下的異位妊娠時(shí)有瑕疵，并且因此在我們的研究中會(huì)溜掉超過(guò)一半(15/27或56％)的異位妊娠。翻倍時(shí)間方法也受到妨礙，其需要1.5天的診斷延遲時(shí)間，如果重復(fù)hcg測(cè)量在門診病人基礎(chǔ)上進(jìn)行那么在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境之外可能發(fā)生輸卵管破裂。高敏感性單點(diǎn)生物標(biāo)志物算法會(huì)通過(guò)在表征時(shí)檢測(cè)出所有異位妊娠來(lái)改善母體安全性，并且理想地還具有充足的特異性以從不必要的活性妊娠患者隨訪中降低醫(yī)療成本。降低的診斷周轉(zhuǎn)(turnaround)時(shí)間還會(huì)幫助緩解患者焦慮。之前，在相似研究中，已發(fā)現(xiàn)血清hcg同種型(尤其是hcgβ和hcgt)的單點(diǎn)測(cè)量相比相應(yīng)的泌尿同種型在區(qū)分異位妊娠女性和活性妊娠女性中具有更好的預(yù)測(cè)功能。然而，這兩種標(biāo)志物均不能區(qū)分異位妊娠和自發(fā)流產(chǎn)。該項(xiàng)大得多的研究檢驗(yàn)了相似標(biāo)志物，進(jìn)一步包含了hcgh、孕酮和ca125。這在單個(gè)或組合算法中均有(表1)。

我們發(fā)現(xiàn)相比活性妊娠，異位妊娠中所有標(biāo)志物均具有顯著更低的濃度(p<0.0001)，雖然孕酮(p＝0.0004)和hcgt/hcgh比例(p＝0.02)的表現(xiàn)相對(duì)較差(表2)。因此，所有標(biāo)志物看似來(lái)都具有用于區(qū)分異位妊娠和活性妊娠的可能，因此證實(shí)了前述研究。然而，一些標(biāo)志物似乎比其他更好，如roc分析所示(圖2和表3)。最佳表現(xiàn)標(biāo)志物是hcgt×ca125(tc)，曲線下面積(auc)為0.912。在≤80,893.5的截止值處，血清tc測(cè)量能檢測(cè)患有異位妊娠的女性并排除具有活性妊娠的那些，敏感性100％、特異性78％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(ppv)40％、和陰性預(yù)測(cè)值(npv)100％；組合所有生物標(biāo)志物沒(méi)有在該算法中得到改善(圖2)。最佳表現(xiàn)單一標(biāo)志物是hcgt，auc為0.878，因此其可能是最經(jīng)濟(jì)的標(biāo)志物選擇。在≤3736miu/ml截止值處，hcgt具有100％敏感性、76％特異性、39％ppv、和100％npv。在≤7.5ng/ml截止值處，hcgβ具有96％敏感性、74％特異性、36％ppv、和99％npv(表3)。

在異位妊娠、活性妊娠和自發(fā)流產(chǎn)的所有配對(duì)組合之間，孕酮顯著不同(表2)。然而，此處異位妊娠中血漿孕酮水平略微高于自發(fā)流產(chǎn)中(圖1)；在相似截止值20.4ng/ml處(表3)，我們發(fā)現(xiàn)針對(duì)異位妊娠的敏感性僅為65％。總體來(lái)看，盡管有顯著的所有配對(duì)kruskal–wallis結(jié)果(表2)，roc分析表明孕酮相比其他標(biāo)志物的表現(xiàn)較差(圖2和表3)。這可能是由于異位妊娠、自發(fā)流產(chǎn)和活性妊娠之間的血清孕酮具有寬范圍的重疊(圖1)，這反映在寬置信區(qū)間中(表3)。

我們發(fā)現(xiàn)，除了thbpc,thb和hcgh之外，所有標(biāo)志物均能區(qū)分異位妊娠和自發(fā)流產(chǎn)(表2)。這包括hcgt(p＝0.002)和hcgβ(p＝0.014)，roc分析表明ca125和hcgt與ca-125是區(qū)分異位妊娠和自發(fā)流程的最佳標(biāo)志物，auc分別為0.802和0.794(圖2)。在≤42.029u/ml截止值處，ca125具有100％敏感性、43％特異性、21％ppv、和100％npv；并且在≤43,276.8截止值處，tc具有92％敏感性、60％特異性、26％ppv、和98％npv(表3)。ca125看起來(lái)能作為組合的組來(lái)區(qū)分異位妊娠和子宮內(nèi)妊娠(自發(fā)流產(chǎn)和活性妊娠)(表2和圖1)。這與先前研究相一致，該研究發(fā)現(xiàn)ca125在異位妊娠中相比活性妊娠更低但并不位于活性妊娠和自發(fā)流產(chǎn)之間。hcgh(p＝0.69)的趨勢(shì)與先前工作相一致，并且看起來(lái)總體上能作為組來(lái)區(qū)分活性妊娠和非活性妊娠(異位妊娠和流產(chǎn))(表2)。因此，在thbpc和thb中發(fā)現(xiàn)異位妊娠和自發(fā)流產(chǎn)無(wú)差別可能是由于hcgh，其是二者共有的標(biāo)志物。

對(duì)于構(gòu)建診斷算法，我們發(fā)現(xiàn)單一標(biāo)志物hcgt或標(biāo)志物hcgt和ca125的組合(取決于隱含成本)看起來(lái)在從異位妊娠之中排除活性妊娠中最有利(表3)。相似地，ca125或hcgt×ca125(tc)看起來(lái)在從異位妊娠之中排除自發(fā)流產(chǎn)中最有利(表3)，并且可能進(jìn)一步減低在排除活性妊娠之后獲得的假陽(yáng)性。因此我們模擬了組合算法用于診斷異位妊娠(表4)，其中在陽(yáng)性hcgt試驗(yàn)(即<3737miu/ml)之后進(jìn)行ca125試驗(yàn)(當(dāng)<41.98u/ml則認(rèn)為陽(yáng)性)。組合的算法在鑒定異位妊娠中得到100％敏感性(26/26)、75.1％特異性和24.9％假陽(yáng)性率(fpr)，即使是初次表征時(shí)。將其與當(dāng)前方案比較，當(dāng)前方案需要進(jìn)行隨訪來(lái)鑒定57.7％(15/26)的異位妊娠(表4)。此外，該算法在排除75.1％(263/350)的非異位妊娠中相比當(dāng)前方案中初始表征時(shí)的64.9％(227/350)更安全。顯然，這表示36個(gè)其他患者不用為可能的異位妊娠而焦慮，這是我們研究群體的10％。ca125試驗(yàn)用于將fpr從40.9％降低至24.9％，并且不會(huì)折損100％的敏感性(表4)。由于剩余假陽(yáng)性的懷孕>5.5周，使用超聲波檢查可能進(jìn)一步降低fpr至14.37％，這基于定位懷孕>5.5周的妊娠的檢測(cè)能力(此時(shí)可觀察到卵黃囊)。

總之，在早期妊娠中，單點(diǎn)血清測(cè)量hcgt<3737miu/ml以及ca125<41.98u/ml是檢測(cè)異位妊娠的有前景的算法，其具有100％敏感性、75.1％特異性和24.9％假陽(yáng)性率。在該算法中補(bǔ)充超聲檢查可能進(jìn)一步顯著減低假陽(yáng)性率，這需要進(jìn)行探索。該算法相比需要隨訪的當(dāng)前方案具有單點(diǎn)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，并且在表征時(shí)排除非異位妊娠中更安全。事實(shí)上，選擇該生物化學(xué)篩選會(huì)檢測(cè)出在表征或隨訪時(shí)epau未鑒定出異位妊娠而后續(xù)出現(xiàn)出血性休克的2名女性(8％)；但顯著量的自發(fā)流產(chǎn)也得到檢測(cè)。不過(guò)，該生物化學(xué)算法能在早期妊娠中鑒定具有高異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的女性并且允許在卵管破裂前進(jìn)行介入，降低母體發(fā)病率。

表2

表征時(shí)活性妊娠、自發(fā)流產(chǎn)和異位妊娠的女性血清中hcgt、hcgβ、hcgh、孕酮和ca125的kruskal-wallis全配對(duì)比較(conover-inman)

t，hcgt；b，hcgβ；h，hcgh；c，ca125；p，孕酮