本發(fā)明涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息技術領域，具體地指一種商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)及方法。

背景技術：

商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，加快商業(yè)健康保險的發(fā)展，有利于夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求?，F(xiàn)階段，商業(yè)健康保險的賠付主要是通過線下人工來完成的，對于患者和保險機構(gòu)來說費時費力，若患者同時持有多家商業(yè)保險公司(簡稱：商保公司)的健康保險且需要保險公司進行賠付時，患者和商保公司都需要耗費更大的代價才能完成整個賠付流程，這樣既不利于患者及時獲得商業(yè)健康保險的賠付，也不利于商保公司降低商業(yè)健康保險的管理和賠付成本。目前，患者在多家商保公司持有商業(yè)健康保險的情況下，如何通過線上確定這些商業(yè)保險的理賠順序，亟需通過打通商業(yè)保險在線直賠通道，以使患者在線上直接獲得最有利的賠付效益的課題。

技術實現(xiàn)要素：

針對以上所述背景，本發(fā)明提供了一種商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)，重點解決用戶在多家商保公司持有保險的情況下，在線上如何確定相應的理賠順序以獲得最大的商保賠付效益。本發(fā)明將各類醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險公司的相關信息集成在一起，使患者能夠在醫(yī)療機構(gòu)端在線直接完成商業(yè)健康保險的報銷，若患者同時持有多家商保公司的健康保險，本系統(tǒng)會根據(jù)相應的智能算法向患者推薦相關的理賠方案，以使患者的最終賠付效益最大化。

為實現(xiàn)上述目的，本發(fā)明所設計的商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)，其特殊之處在于，包括健康商業(yè)保險前置平臺、基礎數(shù)據(jù)模塊、安全接入模塊、智能查詢模塊和推薦引擎模塊；

所述健康商業(yè)保險前置平臺：用于與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，采集用戶身份信息和報銷費用信息；

所述基礎數(shù)據(jù)模塊：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行預處理和存儲；

所述安全接入模塊：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行安全認證；

所述智能查詢模塊：用于與商業(yè)保險公司系統(tǒng)對接，根據(jù)所述用戶身份信息和報銷費用信息采集商業(yè)保險公司的投保信息和賠付金額；

所述推薦引擎模塊：用于根據(jù)商業(yè)保險公司的投保信息和賠付金額，得到推薦報銷數(shù)據(jù)。

進一步地，所述智能查詢模塊包括：

身份智能查詢：用于將所述用戶身份信息分發(fā)至商業(yè)保險公司進行投保查詢，并返回獲取商業(yè)保險公司返回的投保查詢結(jié)果；

報銷數(shù)據(jù)查詢：用于將所述報銷費用信息按照排列組合的順序依次發(fā)送至有投保信息的商業(yè)保險公司，得到返回的賠付金額，每個商業(yè)保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業(yè)保險公司賠付數(shù)據(jù)的基礎，將每個商業(yè)保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額。

本發(fā)明將身份認證與就診費用賠付由線下轉(zhuǎn)至線上，不僅方便了用戶，同時也提升了企業(yè)的工作效率。

更進一步地，所述推薦引擎模塊包括：

存儲報銷數(shù)據(jù)：用于存儲所述報銷數(shù)據(jù)查詢返回的每個排列組合的賠付金額；

歷史數(shù)據(jù)分析：用于根據(jù)用戶特征、系統(tǒng)已賠付保險筆數(shù)、系統(tǒng)已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數(shù)據(jù)作為權項進行加權運算，得到歷史報銷順序；

報銷順序組合：用于將所有有投保信息的商業(yè)保險公司進行排列組合，并篩選出最高賠付金額的排列組合、可選報銷數(shù)據(jù)集合，所述可選報銷數(shù)據(jù)集合為與最高賠付金額的差值小于預設的賠付差值金額的排列組合；

推薦報銷數(shù)據(jù)：用于輸出推薦報銷數(shù)據(jù)，規(guī)則為：當可選報銷數(shù)據(jù)集合的元素為1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合，作為推薦報銷數(shù)據(jù)；當可選報銷數(shù)據(jù)集合的元素大于1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合按照所述歷史報銷順序排列，一并作為推薦報銷數(shù)據(jù)。

存儲報銷數(shù)據(jù)，對用戶的歷史行為進行挖掘，并對用戶的行為進行預測，從而建立了用戶和內(nèi)容的關系。

一種用于上述商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)的方法，其特殊之處在于，包括如下步驟：

1)通過健康商業(yè)保險前置平臺獲取用戶身份信息和報銷費用信息，安全接入模塊對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行數(shù)據(jù)安全認證；

2)智能查詢模塊經(jīng)用戶授權后利用所述用戶身份信息分發(fā)至商業(yè)保險公司系統(tǒng)進行投保查詢；

3)智能查詢模塊獲取商業(yè)保險公司系統(tǒng)返回的投保查詢結(jié)果，篩選出有投保信息的商業(yè)保險公司及投保信息；

4)智能查詢模塊將所述有投保信息的商業(yè)保險公司及投保信息進行排列組合，并根據(jù)所述報銷費用信息依次計算賠付金額，將賠付金額降序排列，得到推薦報銷數(shù)據(jù)；具體步驟包括：

41)報銷數(shù)據(jù)查詢將有投保信息的商業(yè)保險公司代碼進行排列組合；

42)報銷數(shù)據(jù)查詢將所述報銷費用信息依次發(fā)送至排列組合中的商業(yè)保險公司系統(tǒng)，得到返回的賠付金額，每個商業(yè)保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業(yè)保險公司賠付數(shù)據(jù)的基礎，將每個商業(yè)保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額；

43)報銷順序組合將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)，得到推薦報銷數(shù)據(jù)；

5)推薦報銷數(shù)據(jù)將所述推薦報銷數(shù)據(jù)發(fā)送至用戶端。

優(yōu)選地，步驟43)中，所述可選報銷數(shù)據(jù)的計算過程為：

A)設置賠付差值金額；

B)獲取與最高賠付金額的差值小于所述賠付差值金額的排列組合作為可選報銷數(shù)據(jù)集合；

C)若所述可選報銷數(shù)據(jù)集合中的元素個數(shù)為1，則該排列組合的賠付金額為所述可選報銷數(shù)據(jù)，若所述可選報銷數(shù)據(jù)集合中的個數(shù)大于1，轉(zhuǎn)步驟D)；

D)對所述可選報銷數(shù)據(jù)集合中的各元素進行加權運算，以權重值降序排列得到歷史報銷順序，并將各元素按照歷史報銷順序與對應的賠付金額一起作為所述可選報銷數(shù)據(jù)。

根據(jù)賠付差值進行可選數(shù)據(jù)集合的過濾，可以縮小推薦順序的范圍，從而減輕用戶的選擇難度。

優(yōu)選地，所述步驟1)中獲取用戶身份信息和報銷費用信息后，基礎數(shù)據(jù)模塊根據(jù)商業(yè)保險公司要求，對所述報銷費用信息進行補缺、替換、數(shù)據(jù)合并、數(shù)據(jù)拆分、數(shù)據(jù)加載和異常處理。

由于醫(yī)院信息系統(tǒng)傳遞的數(shù)據(jù)為統(tǒng)一的，但是各商保公司需要的數(shù)據(jù)各不一致，所以通過本系統(tǒng)可以進行數(shù)據(jù)的差異化處理來滿足各個系統(tǒng)的不同需求。

優(yōu)選地，所述步驟D)中加權運算的權項包括用戶特征、系統(tǒng)已賠付保險筆數(shù)、系統(tǒng)已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數(shù)據(jù)。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對報銷結(jié)果進行加權運算，使得結(jié)果更加貼近用戶需求。

本發(fā)明的優(yōu)點包括：

1)患者在多家商保公司持有商業(yè)健康保險的情況下，直接在線上就可以獲知自己在多家商保公司的投保情況，并且在線上就能獲得系統(tǒng)智能推薦的報銷順序，這樣避免了患者為了報銷往返于多家保險公司，省時省力，同時也能確?；颊吣軌颢@取最大的賠付效益；

2)將醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)健康保險公司集成在一起，打破了醫(yī)療機構(gòu)和商保公司之間的壁壘，在安全高效的前提下，使保險公司能夠及時獲得患者的賠付訴求，并加速整個賠付流程，同時也便于商保公司及時獲知患者在其它商保公司的報銷情況，以減少一些不必要的商保賠付支出；

3)在醫(yī)療機構(gòu)端，為患者提供了商業(yè)健康保險在線直賠的渠道，進一步降低了患者的就醫(yī)成本，優(yōu)化了患者的就醫(yī)流程。

附圖說明

圖1為本發(fā)明商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)框圖。

圖2為本發(fā)明商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦方法的流程圖。

其中：健康商業(yè)保險前置平臺1，基礎數(shù)據(jù)模塊2，安全接入模塊3，智能查詢模塊4，身份智能查詢41，報銷數(shù)據(jù)查詢42，推薦引擎模塊5，存儲報銷數(shù)據(jù)51，歷史數(shù)據(jù)分析52，報銷順序組合53，推薦報銷數(shù)據(jù)54，醫(yī)院信息系統(tǒng)6，商業(yè)保險公司系統(tǒng)7。

具體實施方式

以下結(jié)合附圖和具體實施例對本發(fā)明作進一步的詳細描述。

如圖1和圖2所示，本發(fā)明一種商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦系統(tǒng)，包括健康商業(yè)保險前置平臺1、基礎數(shù)據(jù)模塊2、安全接入模塊3、智能查詢模塊4和推薦引擎模塊5。本發(fā)明基于計算機和通訊網(wǎng)絡實現(xiàn)用JavaEE平臺，通過調(diào)用HTTP接口請求與醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及商業(yè)保險公司系統(tǒng)通信連接。

健康商業(yè)保險前置平臺1：用于與醫(yī)院信息系統(tǒng)6對接，采集用戶身份信息和報銷費用信息。健康商業(yè)保險前置平臺1可以通過安裝在醫(yī)院的PC機實現(xiàn)。

基礎數(shù)據(jù)模塊2：用于對用戶身份信息和報銷費用信息進行預處理和存儲。

安全接入模塊3：用于對用戶身份信息和報銷費用信息進行安全認證。

智能查詢模塊4：用于與商業(yè)保險公司系統(tǒng)7對接，根據(jù)用戶身份信息和報銷費用信息采集商業(yè)保險公司的投保信息和賠付金額。

智能查詢模塊4包括身份智能查詢41和報銷數(shù)據(jù)查詢42。

身份智能查詢41：用于將用戶身份信息分發(fā)至商業(yè)保險公司進行投保查詢，并返回獲取商業(yè)保險公司返回的投保查詢結(jié)果；

報銷數(shù)據(jù)查詢42：用于將報銷費用信息按照排列組合的順序依次發(fā)送至有投保信息的商業(yè)保險公司，得到返回的賠付金額，每個商業(yè)保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業(yè)保險公司賠付數(shù)據(jù)的基礎，將每個商業(yè)保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額。

推薦引擎模塊5：用于根據(jù)商業(yè)保險公司的投保信息和賠付金額，得到推薦報銷數(shù)據(jù)。

推薦引擎模塊5包括存儲報銷數(shù)據(jù)51、歷史數(shù)據(jù)分析52、報銷順序組合53和推薦報銷數(shù)據(jù)54。

存儲報銷數(shù)據(jù)51：用于存儲報銷數(shù)據(jù)查詢42返回的每個排列組合的賠付金額；

歷史數(shù)據(jù)分析52：用于根據(jù)用戶特征、系統(tǒng)已賠付保險筆數(shù)、系統(tǒng)已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數(shù)據(jù)作為權項進行加權運算，得到歷史報銷順序；

報銷順序組合53：用于將所有有投保信息的商業(yè)保險公司進行窮盡的排列組合，并篩選出最高賠付金額的排列組合、可選報銷數(shù)據(jù)集合，可選報銷數(shù)據(jù)集合為與最高賠付金額的差值小于預設的賠付差值金額的排列組合；

推薦報銷數(shù)據(jù)54：用于輸出推薦報銷數(shù)據(jù)，規(guī)則為：當可選報銷數(shù)據(jù)集合的元素為1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合，作為推薦報銷數(shù)據(jù)；當可選報銷數(shù)據(jù)集合的元素大于1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合按照歷史報銷順序排列，一并作為推薦報銷數(shù)據(jù)。

基于上述系統(tǒng)，本發(fā)明一種商業(yè)健康保險在線直賠智能推薦方法，包括如下步驟：

1)通過用戶端獲取用戶身份信息和報銷費用信息，并對用戶身份信息和報銷費用信息進行數(shù)據(jù)安全認證；用戶端可以為健康商業(yè)保險前置平臺1，健康商業(yè)保險前置平臺1可以通過PC機實現(xiàn)。健康商業(yè)保險前置平臺1從醫(yī)院信息系統(tǒng)6采集到的用戶身份信息和報銷費用信息存儲至基礎數(shù)據(jù)模塊2，基礎數(shù)據(jù)模塊2根據(jù)商業(yè)保險公司要求，對報銷費用信息進行補缺、替換、數(shù)據(jù)合并、數(shù)據(jù)拆分、數(shù)據(jù)加載和異常處理。安全接入模塊3對用戶身份信息和報銷費用信息進行真實性校驗和安全認證，安全接入模塊3利用國米算法對系統(tǒng)業(yè)務數(shù)據(jù)進行加解密、簽名與驗簽等操作，確保數(shù)據(jù)可用性、完整性和保密性，避免在數(shù)據(jù)在傳輸和交換過程中發(fā)生增加，修改，丟失和泄露等問題。

2)通過健康商業(yè)保險前置平臺1與用戶交互，經(jīng)用戶授權后，身份智能查詢41將用戶身份信息分發(fā)至所有本系統(tǒng)接入的商業(yè)保險公司系統(tǒng)7進行投保查詢(通過分布式消息傳遞完成)。

3)身份智能查詢41獲取商業(yè)保險公司系統(tǒng)7返回的投保查詢結(jié)果，篩選出有投保信息的商業(yè)保險公司及投保信息；

4)將有投保信息的商業(yè)保險公司及投保信息進行排列組合，將排列組合存儲到分布式消息隊列中，列隊中的每一種排列視為一個計算主題，然后通過分布式消息處理列隊中的每一個計算主題，根據(jù)報銷費用信息依次計算每一個計算主題的賠付金額，將賠付金額降序排列，得到推薦報銷數(shù)據(jù)。具體步驟包括：

41)報銷順序組合53將有投保信息的商業(yè)保險公司代碼進行窮盡的排列組合；

42)報銷數(shù)據(jù)查詢42將報銷費用信息依次發(fā)送至排列組合中的商業(yè)保險公司系統(tǒng)7，通過調(diào)用商業(yè)保險公司系統(tǒng)7的預結(jié)算接口得到返回的賠付金額，存儲于存儲報銷數(shù)據(jù)51中。每個商業(yè)保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業(yè)保險公司賠付數(shù)據(jù)的基礎，將每個商業(yè)保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額；

43)推薦報銷數(shù)據(jù)54將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數(shù)據(jù)，結(jié)合可選報銷數(shù)據(jù)，得到推薦報銷數(shù)據(jù)。

可選報銷數(shù)據(jù)的計算過程為：

A)設置賠付差值金額，該賠付差值金額初始由人工指定，后期通過大量樣本訓練得到。

B)推薦報銷數(shù)據(jù)54獲取與最高賠付金額的差值小于賠付差值金額的排列組合作為可選報銷數(shù)據(jù)集合；

C)若可選報銷數(shù)據(jù)集合中的元素個數(shù)為1，則該排列組合的賠付金額為可選報銷數(shù)據(jù)，若可選報銷數(shù)據(jù)集合中的個數(shù)大于1，轉(zhuǎn)步驟D)；

D)歷史數(shù)據(jù)分析52對可選報銷數(shù)據(jù)集合中的各元素進行加權運算，以權重值降序排列得到歷史報銷順序，并將各元素按照歷史報銷順序與對應的賠付金額一起作為可選報銷數(shù)據(jù)。加權運算的權項包括用戶特征、系統(tǒng)已賠付保險筆數(shù)、系統(tǒng)已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數(shù)據(jù)。

5)推薦報銷數(shù)據(jù)54將推薦報銷數(shù)據(jù)發(fā)送至用戶端，通過API接口調(diào)用提供至醫(yī)院信息系統(tǒng)6，由用戶做出最終的決策。

本發(fā)明第一個實施例包括如下步驟：

1)獲取用戶身份信息：張某，證件號碼：341230xxxxxxxx4532，進行數(shù)據(jù)加密處理并將信息分別傳輸至商保公司。

2)獲取商保公司響應信息，得知賀某某為商保公司A，商保公司B的客戶。

3)將商保公司進行排列組合，并將賀某某就診明細及就診總費用(1182.6元)按排列順序傳遞給各家保險公司，進行理賠計算。

4)得到理賠結(jié)果為：

a)順序1：商保公司A理賠946.08元，商保公司B理賠189.22元，共計理賠1135.3元。

b)順序2：商保公司B理賠827.86元，商保公司A理賠319.26元，共計理賠1147.12元。

5)由于理賠結(jié)果只有兩種情況，所以直接將理賠結(jié)果返回。

本發(fā)明第二個實施例中包括如下步驟：

6)獲取用戶身份信息：賀某某，證件號碼：420300xxxxxxxx4210，進行數(shù)據(jù)加密處理并將信息分別傳輸至所有商保公司。

7)獲取商保公司響應信息，得知賀某某為商保公司A、商保公司B的客戶、商保公司C的客戶。

8)將商保公司進行排列組合，并將賀某某就診明細及就診總費用(3016.82元)按排列順序(ABC、ACB、BAC、BCA、CAB、CBA)傳遞給各家保險公司，進行理賠計算。

9)得到理賠結(jié)果為：

a)順序1：商保公司A理賠2413.46元，商保公司B理賠452.69元，商保公司C理賠116.60元，共計理賠2982.75元。

b)順序2：商保公司A理賠2413.46元，商保公司C理賠490.02元，商保公司B理賠49.86元，共計理賠2953.34元。

c)順序3：商保公司B理賠2111.77元，商保公司A理賠709.04元，商保公司C理賠169.9元，共計理賠2990.71元。

d)順序4：商保公司B理賠2111.77元，商保公司C理賠804.54元，商保公司A理賠76.56元，共計理賠2992.87元。

e)順序5：商保公司C理賠2564.29元，商保公司A理賠336.02元，商保公司B理賠76.4元，共計理賠2976.71元。

f)順序6：商保公司C理賠2564.29元，商保公司B理賠336.02元，商保公司A理賠76.4元，共計理賠2976.71元。

10)得到報銷費用最大的排列順序4(BCA)，報銷金額為：2992.87元。將其他結(jié)果作為可選金額集合。

11)由于可選金額集合元素大于1，所以需要根據(jù)系統(tǒng)設定的規(guī)則進行篩選。

a)首先根據(jù)預先設置的與最大賠付金額之間的賠付差值進行第一輪過濾。

b)其次根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行加權運算。按照保險公司賠付筆數(shù)、賠付金額和用戶自身的歷史數(shù)據(jù)進行條件過濾。

12)最終將最大報銷結(jié)果與過濾結(jié)果響應給客戶端。注：過濾結(jié)果不一定是可選集合中報銷金額最大的排列順序。

以上結(jié)合最佳實施例對本發(fā)明進行了描述，但本發(fā)明并不局限于以上揭示的實施例，而應當涵蓋各種根據(jù)本發(fā)明的本質(zhì)進行的修改、等效組合。

本說明書中未作詳細描述的內(nèi)容屬于本領域?qū)I(yè)技術人員公知的現(xiàn)有技術。